多发性肌炎皮肌炎病历介绍

这个病历来自辽宁医院一位医师的来信，就其在门诊工作中收治的一例患者的诊疗问题向我们提出了求助，为此，我们医院风湿免疫科的刘湘源教授对其问题进行答复，并介绍如下：

病历摘要

主诉：患者女性，32岁，右上肢抬起无力1年，发现斜方肌萎缩1个月。

现病史：1年前，患者颈背酸痛，右上肢抬起困难，外展不能达90°。此后做瑜伽锻炼，疼痛消失，肌力逐渐恢复，上举能达90°。半年前，患者发现双肩高度不等，右低于左，右胸锁乳突肌变小。因无其他不适，未在意。1个月前，因头皮瘙痒，右侧颈部出现约3×2cm浅粉色、带细小银屑斑伴瘙痒。家人为其仔细查体发现（右）胸锁乳突肌几乎不见，双侧颈部不对称，右斜方肌部分萎缩，由此重视并开始诊治。患者曾到医院风湿免疫科特需门诊就诊，专家建议观察并做肺部CT以除外间质肺炎。该院有普通门诊医师建议，（因）肌炎（具）自愈（性），不必做病理，无须用药；另有普通门诊医师建议做病理。神经内科专家认为不除外肌营养不良。患者精力疲惫，精神压力大，经济又十分困难，不能再继续求治，多次来我院门诊咨询。目前患者无咳嗽、发热，头皮瘙痒消失，颈部斑疹（用皮炎平后）消失，如正常皮肤。无吞咽及舌部感觉异常，转头、抬肩、下蹲、抱小孩、提重物、上楼同正常人，大小便正常。

既往史：过敏性鼻炎6年，无家族性遗传性疾病。否认药物过敏史。

查体：五官端正，伸舌居中，心肺查体未见异常。腹软，四肢运动自如，生理反射存在，深浅感觉正常，病理反射未引出。右胸锁乳突肌、右斜方肌（部分）萎缩，肌力正常。

实验室检查（本院）：血常规、尿常规正常；心肌酶谱[含肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）]正常；肝功[含天冬氨酸氨基转移酶（AST）]、肾功正常。β2微球蛋白3.69mg/L（正常0.97～3.5）；血沉（ESR）26mm/h（正常0～20），IgA、IgG、IgM、C3、C4正常，类风湿因子（RF）、C反应蛋白（CRP）正常。电解质、钙、镁、磷均正常，血清铁3.0μmol/L（正常7.6～31.6）。

辅助检查（本院）双乳房彩色超声示：双乳房增生，右乳房低回声结节[双乳腺体层增厚，腺体回声增强，局部腺管扩张，右乳外上缘腺十点内可见12×5mm低回声结节，边缘清，形态整；彩色多普勒血流显像（CDFL）：未见明显血流信号]。

泌尿系彩色超声：左肾囊肿（左肾11×12mm囊性回声）。

甲状腺彩色超声：无异常。

颈椎、胸椎磁共振成像（MRI）平扫：颈椎曲度异常、反张改变；颈3～4、4～5、5～6间盘轻度突出；胸4椎体脂肪沉积。建议：请结合临床及相关检查。

肌电图：①右胸锁乳突肌（可见纤颤及正锐波，轻收缩时限缩窄）呈肌源性损害；左胸锁乳突肌、右三角肌可疑肌源性损害；②右正中神经、右尺神经运动神经传导速度正常；③右正中神经、右尺神经、右桡神经感觉神经传导速度正常。

我们恳请知道以下问题。

1.肌炎、皮肌炎实属少见病例，该病人能诊断为自然恢复型吗？需要治疗

吗？发病率是多少？肌萎缩还能恢复吗？怎样恢复？

2.自然恢复能认为是治愈吗？还能复发吗？怎样预防和随诊什么？

3.患者因年龄大，要第2胎的心情急切，其可以要第2胎吗？

4.有必要做肺部CT除外间质性肺炎吗？还需要做肌肉活检吗？

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