吡非尼酮治疗无肌病性皮肌炎合并急进型间质
文章来源：医院叶霜团队
为评估吡非尼酮对无肌病性皮肌炎（CADM）合并急进型间质性肺疾（RPILD）的治疗效果，医院开展了一项前瞻、开放性、历史对照性临床研究。年6月至年11月，30例病程＜6个月的CADM-RPILD医院南院入组观察，除常规的糖皮质激素和/或其他免疫抑制剂治疗外，加用终剂量mg/天的吡非尼酮治疗。年10月至年9月，27例未予以吡非尼酮治疗的回顾性病例作为匹配对照。研究发现，与对照组相比，加用吡非尼酮治疗组CADM-RPILD患者死亡率存在降低趋势（36.7%vs51.9%，P=0.）。进一步亚组分析表明，加用吡非尼酮治疗对急性间质性肺病患者（病程＜3个月）生存率没有影响（50%vs50%，P=0.）；而可显著提高亚急性间质性肺病患者（病程3-6个月）的生存率（90%vs44.4%，P=0.）。提示加用吡非尼酮治疗能改善无肌病性皮肌炎合并急进型间质性肺病（亚急性期）患者的预后。
间质性肺病（ILD）是皮肌炎（DM）的常见并发症，患病率高达65%，被视为一种关键的预后因素1。临床无肌病性无肌炎（CADM）是DM的一种特殊表型，具有典型的皮肤表征，但无肌病或仅有亚临床型肌病2。许多研究（主要是亚洲，包括中国）已证实，CADM患者往往会患上快速进展性ILD（RPILD），对高剂量糖皮质激素和免疫抑制剂等常规疗法的反应较差，造成致命的后果，6个月的存活率不到50%3~5。
吡非尼酮是一种新型的口服抗纤维化制剂，可用于治疗特发性肺纤维化（IPF）。关于吡非尼酮用于IPF患者的随机对照试验表明，吡非尼酮可改善肺功能下降，延长无进展生存期6~8，提示吡非尼酮可用于治疗结缔组织病（CTD）伴ILD9，但尚未证据证明其疗效。因此，本研究旨在评估吡非尼酮对CADM合并RPILD可能的疗效。
结果
吡非尼酮添加组（n=30）与配对对照组（n=27）的基线临床特征如表1所示。
表1CADM-RPILD的基线特征。注:CADM，临床无肌病性皮肌炎；ILD，间质性肺病；ANA，抗核抗体；KL-6，涎液化糖链抗原；MDA-5抗体，抗黑色素瘤分化相关基因5抗体；CK，肌酸激酶；HRCT，高分辨率计算断层扫描；CsA，环孢霉素；MMF，吗替麦酚酯；AZA，咪唑硫嘌呤；CTX，环磷酰胺。
§测试病例数：吡非尼酮添加组26例，对照组7例。
预后
所有患者的全因死亡率分析表明，吡非尼酮添加组的死亡数少于对照组，但不存在显著性差异（分别为36.7%和51.9%，p=0.）（图1A）。根据ILD的持续时间将患者分为两个亚组后，吡非尼酮添加对急性ILD（病程不到3个月）患者的存活率并无影响（分别为50%和50%，p=0.）（图1B），而对于亚急性ILD（病程为3~6个月）患者，吡非尼酮添加组（n=10）的存活率明显高于对照组（n=9）（分别为90%和44.4%，p=0.）（图1C）。这两组的基线HRCT分数并无差异，进一步表明对照的配对质量（图2）。不过，与对照组的存活者相比，吡非尼酮组的存活者HRCT分数增加，并没有带来额外的益处。本研究并未对%FVC的变化进行分析，原因在于，患者严重呼吸衰竭，高达36.8%的基线数据均不可用。吡非尼酮添加组可用的26份血清样品中，84.6%出现阳性的抗黑色素瘤分化相关基因5自身抗体（抗MDA-5抗体）反应。回顾性对照组可用的血清样品有限（n=7），抗MDA-5Ab阳性率为57.1%（p=0.）。此外，在吡非尼酮添加组中，存活者与已故者之间的抗MDA-5Ab阳性率并不存在显著性差异（分别为80.0%和90.9%，p=0.）。
安全性
随访期并未出现任何与吡非尼酮直接相关的严重不良事件。肝酶升高（30%）和胃肠道反应（13.3%）很常见，但大多数事件是轻度至中度的，是可逆的。有三宗不良事件（10%）导致3名存活者（2名急性ILD患者和1名亚急性ILD患者）治疗中断，即：肝酶升高、皮疹和腹泻。
讨论
根据先前的回顾性队列研究5，ILD在DM中发病率高达50%。作为DM的亚型，CADM患者患上急性进展性ILD的风险更高，尤其是在有抗MDA-5抗体的情况下10,11。大多数CADM-RPILD患者对高剂量糖皮质激素和免疫抑制剂等强化疗法具有耐受性，导致死亡率超过50%2~5。病例报告或小病例系列中，环孢菌素单用或与环磷酰胺、他克莫司、利妥昔单抗、巴利昔单抗或多粘菌素B血液灌流结合使用，疗效未确定12~17。据我们所知，这是首份研究吡非尼酮对CADM-RPILD患者产生的疗效的报告。吡非尼酮添加组中，84.6%呈抗MDA-5Ab阳性，这是最具代表性的较差预后指标。人们认为，抗MDA-5Ab与CADM患者患上急性进展性致命ILD呈强烈相关性10,11,18。我们得出的数据表明，添加吡非尼酮很有可能对伴有CADM的高风险急性ILD患者的存活率并无影响；不过，对于亚急性ILD（病程为3~6个月）患者，吡非尼酮有助于抑制疾病进展，最终改善预后。值得注意的是，对于慢性IPF患者，吡非尼酮需要数周至3个月的时间才能发挥其疗效。在肺损伤的急性期，吡非尼酮的“慢起效”抗纤维化特性不足，这与如下观察结果相一致：吡非尼酮无法降低急性IPF恶化的风险19。此外，根据我们得出的数据，抗MDA-5Ab显然不是吡非尼酮的反应指标，因为经吡非尼酮治疗的存活者与已故者的抗体阳性并不存在显著性差异（分别为80.0%和90.9%，p=0.）。换言之，似乎只有ILD进展的斜率和病理生理学的周期才是最重要的。我们应该根据分阶段法和择时策略研发未来的疗法，才能显著地改变这种高风险疾病的病程。鉴于某些局限性，我们的研究结果应予以谨慎解释。首先，本研究是一项单中心、非盲试验，对照患者并非前瞻性随机化。其次，样本量有限，尤其是用于亚组分析的样本量。因此，需要在继发CADM的亚急性ILD吡非尼酮目标患者中开展一项多中心、随机、对照试验。
图1加用吡非尼酮治疗组和对照组的生存曲线。（A）所有患者的生存分析表明，加用吡非尼酮治疗组死亡人数少于对照组，但差异不显著。（B）加用吡非尼酮治疗对急性ILD患者的生存无影响（病程＜3个月）。（C）与对照组相比，加用吡非尼酮治疗能显著提高亚急性间质性肺病患者的生存率（病程3–6个月）。
图2。基线整体HRCT评分及6个月的幸存者HRCT评分的变化。基线水平在吡非尼酮添加组和对照组、或死者和幸存者组间没有显著变化
患者与方法
研究设计：这是一项单中心、非盲、前瞻性、配对回顾性对照研究。所有患者均根据修改后的Sontheimer标准2及我们先前的定义5完成了CADM临时性诊断。RPILD被定义为在ILD发作后6个月内发生疾病恶化，表现为呼吸困难程度增加，肺HRCT纤维化恶化，HRCT分数增加10%以上和/或%FVC的绝对值减少10%以上。先前经生物制品（包括巴利昔单抗）治疗过的患者以及恶性肿瘤相关CADM或其它结缔组织病并存病患者或谷丙转氨酶浓度大于正常上限的2倍的患者均被排除在外。
提供书面知情同意书后，30名符合标准的成年患者于年6月至年11月期间在医院南院接受除糖皮质激素和/或免疫抑制剂的常规治疗以外的吡非尼酮疗法。吡非尼酮分三次给药（mgtid），在2周内增加至生产商指示的目标剂量（mgtid）。在整个研究过程中，可耐受的患者维持最高剂量。治疗开始时以及随后每个月均进行肺功能检查（除非患者的呼吸衰竭太严重，无法进行测量）。所有患者均行HRCT，以评估治疗开始前的ILD进展，然后每三个月行一次HRCT（除非经研究人员判定，患者出现急性加重）。根据Ichikado20分类计算HRCT总分。符合上述相同标准的配对患者于年10月至年9月期间仅接受常规治疗，并回顾性地被纳入对照组21。利用Cox回归模型使年龄、性别、病程、HRCT分数（代替疾病严重度）、吸烟史、服用糖皮质激素或其它免疫抑制剂或使用抗菌剂/抗真菌剂等所有混杂因素保持均衡。为避免选择偏倚，负责配对对照选择的研究人员对每名患者的预后并不知情。
利用免疫斑点法（EuroImmune，德国吕贝克）检测血清抗MDA-5Ab。简言之，室温（RT）下，每张MDA5转移硝化纤维试纸在振动器上的样品缓冲液中培养5分钟，然后于RT下与稀释于封闭缓冲液的人血清样品培养30分钟。洗脱3次后，往每张试纸加入碱性磷酸酶标记的羊抗人IgG抗体，并于RT下培养30分钟。然后，试纸洗脱3次，于RT下加入用于显色的磷酸酶试剂10分钟后进行另一次洗脱。根据信号强度，将结果分为阴性或阳性。根据生产商的研究方案，利用KL-6抗体（EIDIA有限公司，日本）通过化学发光酶免疫分析法LUMIPULSEKL-6测量肺纤维化标志物KL-6。
本研究的主要终点为ILD发作后12个月内的存活率变化。本研究根据《赫尔辛基宣言》所述的原则进行。医院伦理审查委员会（IRB）的批准，已在Chictr.org网站上登记（编号：ChiCTR-IPR-17958；日期：年10月21日（回顾性登记）。
统计分析：临床数据表示为均值±SD。通过Mann-WhitneyU检验，配对t检验，或费希尔精确检验进行组间比较。使用kaplan-Meier检验进行intent-to-treat分析中的生存分析。所有统计分析使用SPSS19.0软件进行。P0.05表示有统计学差异。
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