丙种球蛋白提高免疫力治这6种风湿病才真
*仅供医学专业人士阅读参考
丙种球蛋白你用对了吗？
静脉注射用免疫球蛋白（IVIG），又称丙种球蛋白，是由大量献血者的血清制备的血制品。虽然作用机制尚不完全清楚，但一般认为IVIG通过4种途径发挥作用，包括：
1.具有抗原结合能力的抗体可变区片段，即抗原结合片段（Fab）；
2.对广泛存在于整个宿主免疫系统的Fc受体发挥作用的恒定片段（Fc）；
3.Fc片段与宿主补体结合，抑制补体级联反应；
4.IVIG中的其他免疫调节物质如细胞因子、细胞因子受体和主要组织相容性复合体（MHC）分子。
近年来，IVIG用于多种风湿免疫疾病的尝试不断出现。IVIG使用指南确定了各项适应证的优先级，红色适应证具有最高优先级，蓝色适应证次之，灰色适应证表明缺乏IVIG使用证据，仅在特殊情况下使用。
在红色指征中使用IVIG的推荐意见
SLE，系统性红斑狼疮；JIA，幼年特发性关节炎；APS，抗磷脂综合征；ANCA，中性粒细胞胞浆抗体
红色指征
1.川崎病
川崎病是儿童最常见的血管炎，如果不及时治疗，四分之一患儿会发生严重的冠状动脉瘤。年首次成功使用IVIG治疗14例川崎病患儿。Cochrane综述分析了59项试验，发现单次高剂量IVIG（2g/kg)）可减少30天时冠状动脉瘤的发生率。因此，高度推荐川崎病患儿在发病10天内接受IVIG和阿司匹林治疗。
2.狼疮相关血小板减少性紫癜（ITP）
年首次观察到1例同时患有先天性低丙种球蛋白血症和ITP的年轻患者在接受IVIG后血小板计数增加，开创了IVIG用于自身免疫性疾病的先河。目前，英国血液学协会建议将IVIG作为ITP患者的一线治疗。在狼疮相关原发免疫性血小板减少症中，65%接受高剂量IVIG治疗的患者血小板增加至50×/L，但该效应为一过性。在重度和难治性狼疮相关血小板减少的病例中，应考虑应用IVIG迅速实现血小板的恢复。
3.狼疮相关慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）和格林-巴利综合征（GBS）
美国神经病学学会的循证指南建议使用IVIG治疗GBS和CIDP。
有大量证据支持IVIG用于原发性GBS，但仅有少量报告描述了狼疮相关GBS的有利结局。因此建议狼疮相关CIDP或GBS的患者在发病3个月内开始使用IVIG。
在红色指征中使用IVIG的推荐意见
蓝色指征
1.特发性炎症性肌病
特发性炎性肌病包括多发性肌炎（PM）、皮肌炎（DM）和包涵体肌炎（IBM）。PM/DM治疗的主要结局包括肌力改善、肌酶正常化和皮肤病变减少。治疗的基础是糖皮质激素，并引入激素节省型药物，如环磷酰胺、硫唑嘌呤和羟氯喹。
对于大剂量糖皮质激素无效的难治性PM/DM，年的一项小型试验发现12例接受IVIG的患者中有9例明显改善，而接受安慰剂的11例患者中仅3例显示重大改善。患者需要每6周重复输注一次。
一项开放性试验发现，35例耐药PM患者中有25例每月输注2次（1g/kg/d），持续46个月，结果显著改善，所有患者的糖皮质激素剂量均降低50%。在这25例患者中，12例在随访期后仍保持完全缓解，无需或接受低剂量激素治疗。
研究表明，IVIG治疗IBM的疗效甚微。
欧洲欧洲神经学学会联合会（EFNS）制定了在DM/PM中使用IVIG的指南，推荐IVIG作为难治性DM的二线治疗或减少激素用量和危及生命DM的一线治疗。如果免疫抑制治疗无效，IVIG作为PM的二线治疗。不建议在IBM中使用IVIG。
2.狼疮相关自身免疫性溶血性贫血
12%的SLE患者合并自身免疫性溶血性贫血（AIHA)，AIHA对IVIG的反应不如ITP显著。一项研究发现，IVIG治疗后仅40%的患者10天内血红蛋白升高达20g/L。肝肿大或严重贫血者对IVIG反应最理想。
最近关于IVIG使用的指南表明，IVIG仅用于危及生命的严重AIHA，但证据仅限于少数病例报告。综上，支持使用IVIG治疗狼疮相关AIHA的证据不足。
3.狼疮相关先天性心脏传导阻滞
先天性心脏传导阻滞（CHB）是新生儿狼疮的最严重表现，可造成永久损害。只有1%-2%的Ro/La阳性母亲生成CHB儿童；然而，再次妊娠中发生率为15%-20%。最近的开放标签试验研究了20例既往CHB妊娠的患者，但发现使用IVIG后，与基线相比CHB发生率没有降低。在两项试验中，IVIG的剂量仅为mg/kg，而免疫调节剂量为2g/kg。
尽管英国卫生部推荐IVIGmg/kg用于CHB预防，但鉴于开放试验的阴性结果，建议使用免疫调节剂量的IVIG（2g/kg），并对该剂量行进一步研究。
在蓝色指征中使用IVIG的推荐意见
灰色指征
在灰色指征中使用IVIG的推荐意见
小结
IVIG已证明可有效治疗川崎病、ITP、CIDP和GBS。也有证据表明IVIG用于DM/PM的二线治疗及在ANCA相关血管炎中用作桥接治疗。
IVIG的总体安全性特征良好，包括的输注反应多为轻微、一过性。但在风湿病临床实践需要予以大剂量IVIG，血栓栓塞的风险高达2%，因此，需要使用最低浓度缓慢输注。
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本文来源丨医学界风湿免疫频道
本文作者丨蓝鲸晓虎
本文审核丨陈新鹏副主任医师
责任编辑丨橘子
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