汪师兄带你复习心内科1

无论是风里，还是在雨里，我都在这里守候着你～

点击了解汪师兄答疑班汪师兄答疑班第二期招生ing心内科知识点以连载的方式呈现！都放在AITP内科专辑里面！方便童鞋们查看！

真题

知识点讲解

第一串疾病：心肌炎和心肌病心肌病和心瓣膜病很区分的要害在于对瓣膜是否破坏，前者一定没有，后者一定有；心肌病明明不破坏瓣膜，但是又一定有杂音的存在，由此我们提出了相对杂音的概念（有个很好的例子就是扩心病由于心腔明显扩大，导致相对性二尖瓣、三尖瓣关闭不全）；1.扩张性心肌病（收缩不能）特点如下：①心界向两侧扩大考研范围内明确心界向两侧扩大的有扩心病+心包积液；②超声心动图典型表现：室壁运动普遍减弱、LVEF可30%、早期以左心室扩大为著、相对性二尖瓣、三尖瓣关闭不全；③无奇脉与心包积液相鉴别？心包积液/心脏压塞有奇脉!④首选确诊（最有价值）：超声心动图⑤心电图：病理性Q波可见但是少见

汪师兄提醒：

①扩心病：室壁运动普遍减弱；

缺血性心肌病：左心室节段性运动减弱；

心室壁瘤：室壁矛盾运动（反常搏动）；

危重哮喘：胸腹矛盾运动；

多根多处肋骨骨折：胸壁反常呼吸运动（连枷胸、纵隔扑动）；

②心脏再同步化治疗（CRT）

适应证主要是LVEF≤35%+完全性左束支传导阻滞，后者是CRT有反应的最重要的预测指标；

2.肥厚性心肌病（舒张不能）

①梗阻的机制：肥厚性心肌病主要是室间隔肥厚，但是室间隔肥厚不至于肥厚到把主动脉出口堵死；但是肥厚之后→血流动力学加快（产生漏斗效应：即液体从漏斗往下流时，流经狭窄的地方，流速会变快）→流速越快→负压效应越高→负压吸引使得二尖瓣前叶向室间隔靠拢黏在一起→引发流出道梗阻；

②所以为什么肥心病患者不能使用洋地黄类药物和硝酸酯类药物？首选β-R拮抗剂？

洋地黄→心肌收缩力增强→流速越快→负压吸引效应越强→二尖瓣前叶与室间隔贴的越紧→越引起梗阻；这就是洋地黄类药物加重肥心病患者梗阻的机制！

硝酸酯类是因为加重前负荷不足；

β-受体阻滞剂负性变时，增加前负荷；负性变力，减弱心肌收缩力，减轻梗阻；

③有家族遗传史（常染色体显性遗传），病例分析题中经常提示“其父/母既往有类似病史”；

④特殊杂音：β-R拮抗剂、取蹲位等均可使杂音减弱；

正性肌力药、作Valsalva动作、取站立位、含服硝酸甘油均可使杂音增强；

⑤无奇脉；

⑥心电图：病理性Q波为其特征；

⑦首选确诊：超声心动图；可见二尖瓣前叶在收缩期前移（SAM）；

⑧治疗原则：首选β-受体阻滞剂；禁用洋地黄类药物；

3.限制性心肌病（考的很少）

①舒张功能降低，右心衰较重为本病临床特点；

②BNP在限制性心肌病患者明显增高，而在缩窄性心包炎患者一般不会很高；

③无奇脉；无病理性Q波；

④超声心动图：双心房扩大和心室肥厚见于限制型心肌病；心包增厚和室间隔抖动征见于缩窄性心包炎；

⑤确诊方法：心内膜心肌活检（活检提示：心内膜下心肌纤维化）

⑥注意与缩窄性心包炎（有奇脉）的鉴别：

缩窄性心包炎：查体可见奇脉，心包扣击音；超声心动图可见心包增厚、室间隔抖动征；

4.病毒性心肌炎（考点）

①最常见柯萨奇B组病毒感染；

②病前上感病史为其特征

即发病前1~3周病毒感染前驱症状（发热、全身倦怠、肌肉酸痛等）后出现“心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难”；

③心率可增快且与体温不相称；体温每升高1度，心率增加约12~18次/分为相称；

④心电图少数可出现病理性Q波；

⑤心肌损伤标志物检查可有心肌肌酸激酶CK-MB和肌钙蛋白（T或I）增高；

⑥确诊金标准：心内膜心肌活检（EMB）；

汪师兄总结：

①扩心病、肥心病、病毒性心肌炎都可见病理性Q波；限制性心肌病无病理性Q波；

②三大心肌病和病毒性心肌炎都不会出现奇脉；

③扩心病、肥心病首选检查都是超声心动图；

④限制性心肌病、病毒性心肌炎首选检查都是心内膜心肌活检（EMB）；

⑤扩心病和心包积液的鉴别点就看“奇脉”；

限心病与缩窄性心包炎的鉴别点也是看“奇脉”；

奇脉又称吸停脉；病例分析题题干中不会直接告诉你患者“奇脉”；

当看到“吸气时脉搏减弱或消失”或“脉搏随呼吸强弱不等”，我们要知道患者“奇脉”了；

⑤内科常考的有上感病史的疾病：急性肾炎、IgA肾病、病毒性心肌炎和亚急性甲状腺炎；

第二串疾病：瓣膜病和SIE（SIE是要侵犯瓣膜的，一般都是导致关闭不全）（器质性杂音）

总论：

①首先解决一个问题二狭左房右室大梨形心；

二狭早期因为左心房血液泵入左心室受阻→大量的血液残留在左心房→左房会被血液“憋大”→时间久了发展为左心衰；右室大是因为左房压力高→压力逆行传导→肺静脉的压力增高→进而导致肺动脉的压力被动升高→长期加重为肺动脉高压→增加右心室后负荷→最终导致右心衰；此时肺动脉压力有所降低，肺循环血液有所减少，肺淤血一定程度缓解；

主闭左室大（靴型心）；主狭左室肥厚（左心后负荷增加）；

②二狭时，S1亢进（二尖瓣位置较低）；二闭、主闭S1减弱（二尖瓣位置较高）；主狭S1正常（S1不会亢进，通常表现为正常）；③很经典的两句话：二狭=左心衰；二狭=房颤（考点）；二狭=房颤（房颤为二狭最常见的心律失常，也是相对早期的常见并发症）二狭=左心衰（二狭早期常见并发左心衰，晚期合并右心衰竭；并发右心衰时,因为右心泵血减少，肺循环血量减少，肺淤血反而减轻）④二狭时可以听到S4，二狭合并房颤时听不到S4！机制？S4：简单理解为心房收缩产生的声音（心房收缩音），出现在心室舒张晚期；因为S4是心房收缩产生的声音，而合并房颤时心房失去有效收缩，故而听不到；⑤二狭病人就怕心率快（如房颤、妊娠、感染或贫血时），一旦病人心率快（心脏舒张期缩短，左心房压更高，进一步增加肺毛细血管压力），就会加重肺淤血，导致肺水肿；⑥两个概念：（肺淤血vs肺水肿）肺淤血（肺间质水肿）：表现为肺纹理增粗+KerleyB线；早期肺静脉压增高时，主要表现为肺门血管影增强，上肺血管影增多与下肺纹理密度相仿甚至多于下肺；KerleyB线是慢性肺淤血的特征性表现（考点）；肺水肿（肺泡水肿）：表现为肺门蝴蝶征+咳粉红色泡沫状痰；汪师兄提醒：粉红色泡沫状痰往往提示（急性）肺水肿的发生；我们呼吸系统提到过胸腔积液患者大量抽液后出现咳粉红色泡沫状痰，提示复张后肺水肿或循环衰竭；⑦室缺比房缺更容易发生SIE；关闭不全的瓣膜疾病比狭窄更容易发生SIE；1.二尖瓣狭窄

①40~50岁女性多见；患者S1亢进（考点）；梨形心；

②急性大量咯血是支气管静脉破裂出血所致；

③经典的舒张期杂音：心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音，呈递增型，局限（在心尖区），左侧卧位明显（考点），常伴有舒张期震颤；房颤时杂音可不典型（心房收缩音出现在舒张晚期，而房颤听不到S4，即舒张晚期杂音减弱或消失）（考点）；

④经典的相对性杂音Graham-steel杂音（相对性杂音/功能性杂音）：

严重肺动脉高压时，由于肺动脉及其瓣环的扩张，导致相对性肺动脉瓣关闭不全，因而在胸骨左缘第2肋间（肺动脉瓣听诊区）可闻及递减型高调叹气样舒张早期杂音；

⑤首选确诊（最有价值）：超声心动图（城墙样改变）；

⑥经皮球囊二尖瓣成形术仅适用于单纯的二尖瓣狭窄患者；

⑦人工瓣膜置换术适用于二狭合并明显二闭者；

2.二尖瓣关闭不全

①S1减弱（心室舒张期过度充盈，二尖瓣漂浮，位置较高）；

②S2通常分裂怎么理解？

③二尖瓣脱垂综合征：收缩中晚期喀喇音合并收缩晚期杂音也称为二尖瓣脱垂综合征；

二尖瓣脱垂时收缩期杂音出现在喀喇音之后（喀喇音可由二尖瓣在收缩中晚期脱入左房，瓣叶突然紧张或其腱索突然拉紧产生振动所致，称为二尖瓣脱垂；由于二尖瓣脱垂可造成二闭，产生收缩期杂音）；

④腱索断裂时杂音可似海鸥鸣或乐音性；

3.主动脉瓣狭窄

①主狭三联征：劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥；

②S1正常+S2逆分裂；

③杂音特点胸骨1~2肋间粗糙而响亮的射流性杂音（向颈部传导）；

④心绞痛机制？S2逆分裂机制及常见哪些疾病？都需要掌握（多选题考点）！！

⑤体征：收缩压降低、脉压减小，出现细迟脉；

⑥治疗：人工瓣膜置换术手术指征？

4.主动脉瓣关闭不全

①S1减弱+靴型心；

②周围血管征（有哪些？）+脉压增大；

③Austin-Flint杂音（S1减弱）：严重主动脉关闭不全导致反流者，导致左室舒张期容量负荷过高，使二尖瓣基本处于半关闭（处于较高位置）状态呈相对二尖瓣狭窄而产生杂音；

心尖区闻及柔和低调的舒张期隆隆样杂音；性状：柔和、递减型、舒张中晚期杂音，无震颤；

④二狭（S1亢进）可心尖区闻及心尖区舒张期隆隆样杂音；主闭也可以（但S1减弱）！！

⑤器质性二狭杂音与相对性二狭杂音(Austin-Flint杂音）的鉴别：

前者紧随开瓣音后，S1亢进；杂音性质：粗糙、递增型、舒张中晚期杂音，常伴震颤；

后者常紧随S3后，S1减弱；杂音性质：柔和、递减型、舒张中晚期杂音，无震颤；

汪师兄提醒：

①奇脉（吸停脉）可见于：右心衰、大量胸腔积液、大量心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、重症哮喘；

②“奇脉”与“房颤”判断！

奇脉在病例分析题干中怎么出现？？会含蓄的告诉你“深吸气时脉搏消失”或“脉搏随呼吸强弱不等”，我们就要知道患者此时出现“奇脉”了；

房颤在病例分析题干中怎么出现？？会含蓄的告诉你“脉率”和“心率”，且脉率小于心率（脉搏短绌）；

③Graham-steel杂音与Austin-Flint杂音的鉴别？

5.感染性心内膜炎

①强调发热+心脏杂音优先考虑感染性心内膜炎；

强调发热+多关节肿痛优先考虑系统性红斑狼疮（20~40岁育龄期女性多见）；

②急性IE病原体主要为金黄色葡萄球菌；

亚急性IE病原体以草绿色链球菌多见（亚急性可见杵状指）；

③室缺比房缺更容易发生SIE；关闭不全的瓣膜疾病比狭窄更容易发生SIE；

④心力衰竭为最常见的并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者（即主闭）最常发生（75%）；最常见的栓塞部位为大脑中动脉；

⑤除了Janeway损害多见于急性者（Ji-J），其他（Roth斑+Osler结节）以亚急性者多见；

⑥血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法（确诊金标准）

⑦治疗原则：1.早期应用；2.足量用药；3.静脉用药为主；

急性IEMSS首选苯唑西林；亚急性IE者敏感株首选青霉素；

⑧外科手术适应症：

1.严重瓣膜反流导致心力衰竭；2.真菌性心内膜炎；3.赘生物直径≥10mm；参考答案：D/B/A/B/C/B；如果看完之后不太明白，建议配合往期推文！零基础心内科入门篇你必须要掌握的心音考点（理解向）

THE

END

喜欢本篇内容请给我们点个在看

转载请注明：http://www.acwkh.com/hlzs/11825.html