病例帮暴发性心肌炎这种进展迅速的疾
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heartrhythm.cn）来源：心脏危重症交流平台
作者：医院王杰医生
患者43岁女性，因“持续性腹胀伴黑便3天，反复晕厥1天”就诊。3天前劳累后出现上腹胀痛伴恶心，随后出现低热、畏寒、寒战等。1天前因黑医院，ECG提示完全性右束支传导阻滞+左后分支传导阻滞。
血常规：WBC3.45×/L，Hbg/L，PLT×/L；
给予抗感染治疗。当天反复出现晕厥，每次持续1分钟。给予阿托品及异丙肾上腺素治疗，仍反复出现晕厥，医院CCU。
既往史：无特殊。发病前照顾生病家人，自感劳累、情绪不佳。
入院查体：T36℃，P49次/分，R15次/分，BP52/34mmHg，BMI19.3kg/m2。神清，平卧位，表情痛苦，贫血面容。颈动脉、股动脉搏动弱，桡动脉、足背动脉搏动未触及。四肢及额部皮肤湿冷。双侧颈静脉怒张。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心界不大，心音低钝，可闻及S3，心率49次/分，心律齐，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
入院后辅助检查：生化：ALTU/L，ASTU/L，Scr97μmol/L，K3.4mmol/L，Na.9mmol/；BNPpg/mL，CK-MB96.8ng/mL，cTnI24.04ng/mL；CRP12.6mg/L，ESR11mm/h；ABG：pH7.40，PCOmmHg，POmmHg，lac4.7mmol/L；UCG：各心腔不大，室壁增厚IVST1.2cm，LPWT1.2cm，弥漫性室壁运动减弱，估测EF30%。
图1心电图提示Ⅲ度房室传导阻滞合并加速性室性自主心律
图2入院后胸片
图3ECMO辅助3小时后胸片
该患者中年女性，发病前比较劳累，疲乏，虽然初始表现为消化道症状，有腹胀痛伴黑便，容易想到是否存在消化系统疾病可能。但随后患者出现发热、畏寒，继而反复晕厥发作，心电图由右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞快速演变为Ⅲ度AVB。在短时间内进展为持续性低血压、组织低灌注等表现。血液检查提示cTnI、CK-MB显著升高，存在严重心肌损伤。综合以上表现，考虑存在可疑前驱感染（胃肠型）——表现为发热、腹痛、黑便、WBC下降；继而出现心肌损伤、严重缓慢性心律失常、心源性休克。临床高度怀疑暴发性心肌炎诊断。
当一个既往体健的中年女性出现上述一系列情况时，还需要进一步除外其他疾病。该患者发病前有情绪应激经历，首先需要排除应激性心肌病。该病多表现为情绪应激后胸痛；超声心动可发现左室圆隆扩张，类似“章鱼斗”样表现。而此患者无胸痛症状，cTnI升高但CK-MB升高幅度较小，超声心动检查左室无圆隆扩张表现，可除外应激性心肌病。
其次，中年女性为系统性疾病高危人群。系统性疾病、超敏反应及毒素等都可诱发心肌炎。而该患者无此类疾病表现。进一步明确感染原因仍需大量实验室检查协助确定。
目前我国心肌炎专家共识不推荐进行血清病毒抗体检测，推荐进行血清学病原体检测，必要时进行心内膜心肌活检。
明确诊断后迅速进行治疗：
①有创血流动力学监测严密监护；
②植入临时起搏器维持心律，给予血管活性药物维持血压；
③由于患者心源性休克进展迅速，立即给予V-AECMO辅助。ECMO辅助3小时后患者出现粉红色泡沫痰，双肺满布湿啰音。胸片提示肺水肿加重。考虑容量负荷相对过重及ECMO增加左心负荷，立即给予有创呼吸机辅助通气，利尿、强心、扩血管等药物治疗后肺水肿逐渐缓解。
④免疫调节治疗：甲强龙mg冲击治疗3天，逐渐减量1周后停用。丙种球蛋白20g连续使用5天。
入院后监测TnI指标逐渐下降，第3天恢复窦性心律，第9天心电图V3-V6导联R波恢复，呼吸循环逐渐稳定，过渡至口服药物。
出院3月后复查心脏彩超：左室射血分数恢复至60%，室壁运动恢复正常。
（一）该病例给大家最深刻的印象是医生诊断和鉴别诊断思路非常清晰，显示了扎实的临床基本功和规范的诊治流程。该中年女性患者，急性病程，进展迅速。发病初始表现为消化道症状伴有晕厥,容易忽视心脏情况。但患者化验心肌标志物显著升高，并出现Ⅲ度房室传导阻滞等心律失常，超声示射血分数下降，室间隔增厚等，进而迅速进展为血流动力学不稳定及外周低灌注等表现，复合暴发性心肌炎诊断标准。暴发性心肌炎病情进展迅速，对于临床医生来说关键是应尽早识别。一旦诊断，应严密观察，出现心衰、心源性休克、严重心律失常应立即处理。渡过急性期的患者往往预后较好；
（二）心肌发生强烈的免疫反应是暴发性心肌炎的心肌损伤的重要原因，针对免疫反应的治疗需要使用激素及丙种球蛋白。理论上，糖皮质激素应在病毒性心肌炎的第2阶段即免疫损伤阶段使用，而应避免在第1阶段即病毒复制和病毒损伤阶段使用，可能导致病毒复制增加。但对于暴发性心肌炎，第1阶段短而第2阶段的免疫损伤发生早且严重，故对于重症患者，推荐早期、足量使用。目前根据《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》，建议开始每天mg甲基泼尼松龙静脉滴注，连续3～5d后依情况减量。丙种球蛋白在调节免疫反应方面也有重要作用，建议每天20～40g使用2d，此后每天10～20g持续应用5～7d。根据患者临床症状及变化可参照治疗经验进行调整。暴发性心肌炎患者应尽早开始激素及丙种球蛋白使用；
（三）对暴发性心肌炎的积极机械循环支持（如ECMO和/或IABP）做为重要的辅助手段，能够为心肌的恢复赢得时间。但是，疾病的最终转归取决于对原发疾病及时正确的诊断治疗。因此，对于暴发性心肌炎抗病毒、调节免疫、并发症的识别处理至关重要。ECMO辅助过程中，左室负荷进一步增加，可能会导致肺水肿加重。除调整呼吸机参数配比等方法，仍需给予更严格的容量控制，必要时可联合IABP辅助治疗。
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