美国风湿病学会SLE分类标准的变迁一
ACR分类标准
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红斑狼疮的定义和ACR分类标准
分类标准最初是作为一种定义一组通过系统的方式进行研究的患者的方法。分类标准提供了在描述特征的基础上对患者进行一致性分类的方法，并且提高了研究人员将纳入临床试验和观察性研究的患者进行分类的能力。分类标准也可作为见于SLE和狼疮相关疾病患者中广泛多变的临床特征的有用提示，并帮助临床医生进行系统化思考。大部分标准的设置是由专家意见和统计建模结合而成，并使用当时所能获得的最好的证据。随着通过研究和更精确的生物标记的发现等一些新信息的使用，分类标准经常被扩展和更新。因此，一个令人期待的分类标准会随着时间的推移而发展。
重要的是，分类标准从未打算用于个体病人的诊断。本章讨论的所有分类标准在敏感性和特异性上均存在缺陷；因此,它们只能作为临床实践的指导。例如,一个没有SLE但有活动性病毒感染的人可能会满足SLE的分类标准，而且相反的是，患者抗核抗体(ANA)阳性且活检证实为狼疮性肾炎可能不满足分类标准。如果依据SLE的分类标准来诊断的话，这两个患者都会被误诊。有经验的临床医师通常能通过观察一些患者满足一组分类标准的疾病表现，而推断出随着时间的推移可能会出现的满足另一组分类标准。此外，有些患者可能有一种以上的结缔组织病的特征，然后被认为有重叠综合征。
尽管有这些警告，标准化分类标准的引入和使用代表了一个重大的科学进步，使高质量的临床研究成为可能。而且，只要注意其中的细节，分类标准对临床医生系统性记录主要疾病特征非常有用。本章中对系统红斑狼疮和一些相关疾病的分类标准进行回顾，包括皮肤型红斑狼疮、药物性狼疮、混合性结缔组织病、未分化结缔组织病、抗磷脂抗体综合征(APS)和新生儿狼疮。
系统性红斑狼疮的定义
SLE是系统性自身免疫性疾病的原型，其特征为异质性强、多系统受累以及产生一系列自身抗体。个体患者的临床特征变化非常大，从轻微的关节和皮肤受累到严重的、危及生命的内脏器官性疾病。狼疮可局限于皮肤而没有系统性累及。SLE的诊断没有金标准。相反，诊断取决于有经验的临床医师在适当的临床背景下，排除其他合理的诊断后，对疾病特征性症状、体征和实验室检查结果进行总结分析。
美国风湿病学会SLE的分类标准的发展
SLE的第一个分类标准是由美国风湿病协会(ARA)于年制定1。标准来源于由美国和加拿大的52例风湿病学家诊断的一组例SLE患者。把这些患者和例类风湿关节炎（RA）患者，以及例没有风湿性疾病的患者进行比较。评估了74种SLE的临床表现，其中14种被作为最终标准。必须满足14项标准中4项或4项以上才能诊断一个患者患有SLE。重要的是,这些标准可以同时出现或任何时间段连续出现。最终标准着重强调了皮肤粘膜的特征，包括颧部红斑、盘状红斑、光敏感、口腔溃疡等作为独立的标准。值得注意的是，标准中包含了LE细胞和梅毒检测的假阳性结果，但不包括检测自身抗体的结果，比如，抗核抗体（ANA）和抗双链DNA抗体(抗-dsDNA)，因为这些测试在标准制定时没有被广泛使用。在人群中进行测试时，与RA对比，SLE分类标准的敏感性为90%，特异性为99%。出版后，年的标准得到广泛应用。据估计，到年时，大约90%的SLE文献纳入了该标准2。
为了改进年的标准并纳入新的免疫学检测，ARA在年委任了一个小组委员会来更新年的标准。SLE的修订标准于年公布3，作为修订过程的一部分，小组委员会审查了每一个原始标准，并提出了新的潜在变量，如血清学检查和皮肤及肾脏组织病理学。最后，评估了30个潜在变量。18位学术研究者贡献了位SLE患者，与位年龄、种族和性别匹配的其他结缔组织疾病患者对照。对照组患者主要为RA，其次为硬皮病。使用聚类分析和其他方法来分析变量之间的关系。对病例组和对照组的随机患者亚型进行了潜在标准分类的测试。流程完成后，最终的标准由11个要素组成。与年的标准一致，患者必须满足11项标准中的4项才能被归类为SLE。其中五种要素是多个变量的组合:浆膜炎、肾脏损害、神经系统疾病、血液系统疾病和免疫系统疾病。重复分析确定四个原始皮肤黏膜变量(颧部红斑、盘状红斑、光敏感和口腔溃疡)应作为独立变量。决定不再纳入皮肤和肾脏组织病理学检查，因为研究人员认为这些检查很少做。对关节炎标准进行了修订，其包括“非侵蚀性”的描述和累及两个以上关节取代一个以上关节的必要性。蛋白尿的定义由年标准中3.5g/d的阈值修改为每天0.5g/d。将ANA、抗-DNA和抗Sm等血清学检测纳入修订标准。ANA被认为是标准中最强的推荐，因为其敏感性非常高，尽管特异性相对较低只有50%。研究人员决定不纳入血清补体成分，因为它们不能提高诊断准确性。当在人群中进行测试时，该标准的敏感性和特异性值为96%。当这些标准在单独的SLE、硬皮病和皮肌炎/多肌炎患者中进行测试时，敏感性为83%，特异性为89%。
多年来，有几个小组研究了修订的分类标准在其他患者群体中的应用。当研究来自康涅狄格大学的例SLE患者的时候，原标准和修订标准的敏感性分别为88%和83%4。当关节炎标准的“非侵蚀性”标准被移除时，因为并不是所有的患者都能行手部X光片检查，修订标准的敏感性增加到91%。这项研究的调查人员确定，病程较长的患者更有可能符合这些标准。后来，同一组的研究人员对一组名患有其他风湿病的患者进行测试时，原始标准和修订标准的特异性分别为98%和99%5。修订后的标准在SLE和来自日本的对照组患者中检测时，敏感性为97%，特异性为89%6。一项来自德黑兰的例系统性红斑狼疮患者的研究表明，修订标准的敏感性为90%7。最后，在津巴布韦的一项针对18名狼疮患者的研究中，修订标准的敏感性为94%。当排除血清学因素后，敏感性降至78%8。
年，SLE分类标准第二次修订，纳入抗磷脂抗体与SLE相关性的最新知识。根据“免疫性疾病”的标准，决定排除LE细胞并加入抗磷脂抗体。抗磷脂抗体定义为存在免疫球蛋白G(IgG)或IgM型抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物试验结果阳性、或梅毒血清学试验假阳性。在一项例SLE患者的队列研究中反映了年更新标准中的变化，并确定用抗磷脂抗体替代LE细胞是否会导致选择不同的患者组纳入临床研究10。从例队列患者中选择符合4项标准的36例患者，其中1项为免疫学要素。当从患者中移除LE细胞标准时，36例患者中有2例不再被归类为SLE。这两名患者的抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物检测均呈阴性。为了评估加入抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物标准的影响，研究人员评估了那些抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物检测呈阳性，但LE细胞检测呈阴性的患者。只有一名患者被确诊。因此，研究人员确定，这种免疫学标准的改变不会导致队列中分类为SLE患者的显着变化。
美国风湿病学会SLE分类标准的局限性
尽管年修订的标准被广泛接受和使用，但它们在临床实践中的应用仍有一些限制性影响。SLE几乎可以累及任何器官系统伴有多种表现；然而，只有相对较少的潜在表现被纳入标准。此外，一些表现可能与常见的模仿者相混淆。例如，对于临床医生来说，颧骨红斑和光敏感的标准可能是很麻烦的，因为一些常见的疾病与这些发现非常相似。玫瑰痤疮、和面部潮红可出现类似于狼疮的颧骨皮疹，而且，多形性日光疹可以模仿光敏感。存在潜在的困难---在解释颧骨红斑和光敏感这些标准时可能导致特异性下降。浆膜炎的标准包括胸膜炎和心包炎，但不包括腹膜炎。关节炎被定义为“非侵蚀性”，这意味着已经拍了X光片。然而，在系统性红斑狼疮的常规临床评估中，很少进行手部X线片检查。蛋白尿定义为尿蛋白大于0.5g/d，尿细胞管型是仅有的两个肾脏标准。由于许多临床实验室不常规报告细胞管型，这个标准的有效性尚不清楚。值得注意的是，肾活检阳性未能包括在标准中。有可能出现活组织检查证实狼疮性肾炎，但不符合狼疮分类标准的四个必要标准而不能被诊断为狼疮的情况。虽然SLE影响中枢和外周神经系统的方式多种多样，但在分类标准中，精神病和癫痫是仅有的两种表现。血液学标准分被分为溶血性贫血、白细胞减少、淋巴细胞减少和血小板减少四种亚型。白细胞减少和淋巴细胞减少必须至少出现两次。该标准没有具体说明如何区分药物引起的继发性白细胞减少和继发性淋巴细胞减少与SLE疾病本身引起的减少。
参考文献
1.CohenAS,ReynoldsWE,FranklinEC,etal.Preliminarycriteriafortheclassificationofsystemiclupuserythematosus.BullRheumDis.;21:–.
2.CanosoJJ,CohenAS.Areviewoftheuse,evaluations,andcriticismsofthepreliminarycriteriafortheclassificationofsystemiclupuserythematosus.ArthritisRheum.;22:–.
3.TanEM,CohenAS,FriesJ,etal.Therevisedcriteriafortheclassificationofsystemiclupuserythematosus.ArthritisRheum.;25:–.
4.LevinRE,WeinsteinA,PetersonM,etal.A
