头颅下垂综合征诊断及鉴别要点看这篇就够了
「头颅下垂」是指患者不能抬起头部，这种症状并不常见，但相当影响患者日常生活与社会交际。头颅下垂可源于神经肌肉疾病或是颈肌的肌张力失平衡。神经肌肉疾病主要导致颈伸肌无力，而颈屈肌受累程度轻或未受累。
引起该症状的病因很多，为此，来医院神经科Marsh教授及其同事结合病例为我们介绍了如何对这些病因进行鉴别诊断，综述发表在最近一期的PractNeurol杂志上。
病例汇报
56岁右利手男患，颈僵感3年，亚急性起病。既往史无特殊，曾因抑郁症服用氟西汀治疗。
其主要表现是头部容易下垂，需要用手支撑，常在劳累一天后出现（图1）。患者诉其近期无法举起大袋的化肥，但以前能很轻松举起。近12个月患者出现右手欠灵活，无法正确的使用螺丝刀。他的母亲在80多岁出现佝偻姿势，否认其他神经系统疾病家族史。
图1头颅下垂综合征患者，需用手来支撑下巴
体格检查发现患者颈伸肌群无力且萎缩，而颈屈肌群相对保留。颈伸肌的MRC评分为2/5级，颈屈肌与肩部内收肌群轻度萎缩。其他肌肉力量相对保留，没有肌萎缩或纤颤。下肢腱反射容易引出，没有病理反射。没有感觉体征。
血清肌酸激酶为U/L(24–)，红细胞沉降率、血清C反应蛋白、乳酸脱氢酶、随机血糖、糖化血红蛋白、α糖苷酶浓度、抗Jo1抗体、血清抗AchR抗体与抗MuSK抗体均正常或阴性。起病后6个月时的神经电生理检查显示神经传导速度及重复神经电刺激均正常。
颈部脊旁肌肌电图显示振幅变小，每单位持续时间变短（提示肌源性损害），同时具有多相性（提示神经源性损害），检测时还具有额外的自发性电活动。其他所检肌肉（包括三角肌、冈上肌、冈下肌、指伸肌、第一骨间背侧肌、股四头肌与股二头肌）未见异常。颈髓的MRI扫面未见颈部脊旁肌脂肪浸润的证据。
起病1年的斜方肌与头半脊肌（颈部脊旁肌之一）的肌肉活检显示轻度非特异性退变（一些肌纤维由结缔组织与脂肪代替），还显示出非染色的核团（意义不明）。半棘肌还存在小的炎性病灶，斜方肌也存在一些轻微改变，但均非病理性。患者诊断为特发性神经肌肉性伸肌肌病（孤立性颈伸肌病），但因为静止期并未使用激素治疗。
4年后复诊，患者出现肩部外展与右侧第一背侧骨间肌力量逐渐减弱，伴有舌肌无力及萎缩。复查神经传导速度相对正常，但肌电图显示上肢肌群广泛慢性神经源性损害，脑干肌群同样受累（颏舌肌），符合前角疾病。Kenedy病的遗传学检查为阴性。
因此，该患者的诊断修正为下运动神经元受损为主的运动神经元病。随后，患者逐渐出现舌肌纤颤，进行性远端肌群无力，神经病理检测显示进行性失神经改变，符合这项诊断。
鉴别诊断
引起头颅下垂表现的疾病非常多（总结见表1），大致可分为原发与继发两类。
1.原发性神经肌肉性头颅下垂——孤立性颈伸肌病
该病于年被首次描述，典型表现将头抬平困难，常为64～85岁亚急性起病，良性病程，可伴随颈部疼痛。病因不明，但可能与单相性炎性反应相关，可自发缓解。肌电图常显示颈部椎旁肌MUP时相缩短、波幅降低。血清肌酸激酶常正常。
该病的治疗主要为物理疗法。为了避免形成固定的屈曲畸形，患者需要进行机械纠正，包括使用柔软或硬质的立领、支具或手术治疗。除了活检显示出慢性炎症细胞的病例外，免疫抑制药物未显示有效。
2.轴性肌病
轴性肌病（Axialmyopathy）是另一种可导致头颅下垂与躯干弯曲的疾病。由于下胸部的肌肉病变，导致胸椎后突畸形较头颅下垂更明显。该病多发生于中年，女性更多见，可缓慢进展。有时有家族史。血清肌酸激酶可能轻度升高。活检显示为严重的慢性疾病，伴脂肪改变、中央核与明显的纤维变异。肌肉MRI扫描可显示脊柱与颈部伸肌的选择性受累。
3.继发性病因
肌病可首先以孤立性头颅下垂起病，因此，在诊断孤立性颈伸肌病前需排除继发性因素。
（1）重症肌无力很少表现为头颅下垂，MuSK阳性与老年患者相对容易出现。体格检查常可发现其他肌群受累，如上睑提肌、眼轮匝肌与其他面部肌肉。头颅下垂可无症状波动与易疲劳性。罕见的病例报道单纯颈部无力可持续长达3年。重复神经电刺激检查对于鉴别重症肌无力很重要。
（2）1%～2%的运动神经元病患者可以颈部或躯干无力为首发症状。头颅下垂也可以是疾病晚期的征象。肌电图可辅助诊断，显示出神经源性损害，并伴随自发电位增多、纤颤电位。肌炎很少表现为局部肌肉受累。
（3）一例包涵体肌炎的病例报道为仅限于颈部肌群受累，且患者表现为头颅下垂。肌炎常在3～6个月中进展为全身受累。血清肌酸激酶常升高，肌电图可显示为肌源性损害肌活检可显示炎性改变。
（4）其他不常见的头颅下垂病因，如CIDP，该病常伴其他肌肉受累表现，且头颅下垂症状可持续数年，对治疗反应差。神经传导速度显示为广泛的脱髓鞘性病变，伴传导阻滞与潜伏期延长。肌电图显示为神经源性损害。原发性淀粉样变性也可导致单纯头颅下垂。其他可导致孤立性头颅下垂症状的罕见病因包括甘草摄入过多继发的低钾血症以及严重但无症状的甲状腺功能减退症。
（5）一些先天性疾病可导致LMNA与SEPN1基因突变，也可表现为孤立性头颅下垂，但体格检查常可显示肢带肌无力与颈部无力。线粒体疾病也可表现为头颅下垂，但常有乳酸与肌酸激酶增高。放疗后也可并发孤立性头颅下垂。帕金森病与多系统萎缩等可导致颈部肌张力障碍，也可表现为头颅下垂。
表1头颅下垂综合征病因列表
神经肌肉性——常见
孤立性颈伸肌病
运动神经元病
重症肌无力（尤其是抗MuSK抗体阳性）
肌炎（多发性肌炎/皮肌炎/包涵体肌炎）
强直性肌营养不良
神经肌肉性——罕见
神经病变，如CIDP
内分泌肌病：甲状腺功能减退症/Cushing综合征/甲状旁腺功能亢进
肉碱缺乏症
维生素D缺乏症
药物性，如多巴胺激动剂
脊髓灰质炎后遗症
严重的低钾血症
脊髓空洞征
肉毒中毒
Pompe病
眼咽型肌营养不良
先天性肌病
线粒体肌病
遗传性包涵体肌病
TOR1A/THAP1/C1Z1/GCH1基因突变
先天性肌营养不良伴LMNA突变
面肩肱型肌营养不良
神经变性肌病
进行性核上性麻痹
皮质基底节变性
肌张力异常
帕金森病
多系统萎缩
骨骼系统
骨质疏松
·强直性脊柱炎
椎体骨折
鉴别要点
导致头颅下垂综合征的疾病如此之多，我们应当如何进行鉴别呢？
1.临床病史
（1）详细的病史对于鉴别诊断十分重要。
