可治性罕见病系列报道假肥大型肌营养不

疾病概述

假肥大型肌营养不良症是一种严重的神经肌肉疾病，是进行性肌营养不良中最常见，也是小儿时期最常见、最严重的一型。多见于学龄前和学龄前期，分为杜氏肌营养不良(DMD)和贝克肌营养不良(BMD),其中DMD病情严重。DMD发病率为1/~1/活产男婴,BMD仅为其1/10。研究发现两者均是由于抗肌萎缩蛋白基因（DMD基因）突变所致[3]。其主要的突变类型为基因的部分缺失或重复，占全部突变基因的50%~70%；另外有约1/3病例是由新发生的基因突变引起。

临床表现

(1)缓慢进行性加重的对称性肌无力、肌萎缩和运动功能倒退，一般5岁后症状开始明显，大多数13岁丧失独立行走能力，20岁左右出现咽喉肌肉和呼吸肌无力，声音低微，吞咽和呼吸困难，最后因呼吸衰竭或心力衰竭而死亡。

(2)Gower征阳性：由于腹肌和髂腰肌无力，患儿子仰卧起做起立时必须先翻身转为俯卧位，依次屈膝关节和髋关节，并用手支撑躯干成俯跪位，然后以两手及双腿共同支撑躯干，再用手按压膝部以辅助股四头肌的肌力，身体呈深鞠躬位，最后双手攀附下肢缓慢地站立，因十分用力而出现面部发红。

(3)假性肌肥大：90%患儿会出现，以腓肠肌最明显，三角肌、臀肌、股四头肌、冈下肌和肱四头肌等也可发生。因萎缩肌纤维周围被脂肪和结缔组织替代，故体积增大而肌力减弱。

(4)广泛肌萎缩，早期即有骨盆带和大腿部肌肉进行性萎缩，当肩胛带松弛形成游离肩。因前锯肌和斜方肌萎缩无力，举臂时肩胛骨内侧游离胸壁，两肩胛骨呈翼状竖起于背部，形成“翼状肩胛”，在两臂前推最明显。

诊断

1.遗传学诊断

应采用MLPA检测方法可检测DMD基因79个外显子的缺失或重复；DNA测序可明确DMD基因的点突变和微小突变。当明确先证者和突变类型后，可应用PCR对家系其他成员进行已知突变位点的监测。通过错配接合蛋白质截短测试法、单一引物核酸扩增技术/内部引物测序、变性高效液相色谱法，则可以发现更多DMD基因的小突变。

2.血清酶学检查

血清肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）及肌酸激酶同工酶（CKMB）水平可显著升高（正常值的20~倍），其他血清酶如门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）等在进展期均可轻度升高。在DMD晚期，因患者肌肉严重萎缩，可出现血清肌酸激酶明显下降。

3.肌电图

用针电极检查股四头肌或三角肌，静息时可见纤颤波和正锐波；轻收缩时可见运动单位时限缩短，波幅减低，多相波增多；大力收缩时可见强直样放电肌病理干扰相。周围神经传导速度正常。

4.肌肉活检

显微镜下见肌纤维轻重不等的广泛变性坏死，间有深染的新生肌纤维，束内纤维组织增生或脂肪充填，可伴有肌纤维变性、坏死和吞噬现象。应用dys抗体免疫组织化学显示肌纤维膜不着色。

5.肌肉MRI扫描

受累肌肉出现不同程度的水肿、脂肪浸润和间质增生，呈“蚕食现象”。

6.其他检查

X线、心电图和超声心动图检查可了解DMD患者的心脏受累程度，肺功能监测可了解肺活量情况。

鉴别诊断

须与BMD、脊髓性肌萎缩、皮肌炎、慢性多发性肌炎、肌萎缩侧索硬化症鉴别。