法医病理漫谈之心肌炎
本来这个月的主题是准备冠心病猝死的，看着资料突然又想到了之前司法部盲测的一道法医病理题，很有感触，也想深入了解，累积一点专业知识。于是决定中间开个小差，整理一下关于心肌炎的知识。
心肌炎其实不管是临床还是法医都很常见，不过现在是越来越少遇见，主要还是医疗水平提高，而且心肌炎多有明显的前驱症状，只要不是误诊、漏诊一般都能及时对症治疗。
心肌炎的感染源有很多。最常见、最熟悉的就是微生物感染，主要还是病毒感染多见，比如萨克其病毒，流感病毒，肝炎病毒，艾滋病病毒，这些都比较常见。细菌感染少见一些，可以感染引起心肌炎的细菌包括链球菌，白喉杆菌，结核杆菌等等。还有一种是真菌感染，这个确实少见，我有幸见过两例真菌感染引起的心肌炎和动脉炎，还是比较好区别的。
除此以外，还有几种不算太常见的，但是往往在工作中遇到反而容易不知所措。一种是中毒性心肌炎，比较常见的致病因素包括酒精、药物（主要是可卡因之类）。这类心肌炎确实很罕见，而且常常因为具有其他致死因素而忽略了心肌炎的诊断。
另外还有一种心肌炎，目前还不清楚致病原是什么。这一类有两种心肌炎：巨细胞心肌炎和肉瘤样心肌炎。
重要的是组织病理学上的诊断
大体上：心肌炎的心肌较正常心肌组织更为松弛一些，质感缺乏韧性。同时，心肌炎常常伴有各房室腔的扩张，与扩张性心肌病类似。左右心室壁心肌组织内可以见到散发的小灶性出血。一般而言，心肌炎并不累及心内膜和瓣膜——否则就是不同的病理诊断结论了。
镜下：典型的心肌炎表现我想借用我博士生导师刘良教授的一个非常非常生动形象的形容，叫“武大郎烧饼“。大量的单核细胞或者淋巴细胞分布浸润于心肌间质和心肌细胞之间，犹如烧饼上的芝麻一样。实在是太形象了，而且我终身牢记这个镜下观。
“武大郎烧饼“之心肌炎
当然，这只是普遍的基本的镜下表现。如果深挖，在心肌炎发展的各个阶段还伴有不同程度的出血，心肌细胞坏死，间质水肿以及结缔组织增生。不同的致病原引起的心肌炎，可以表现出广泛的炎细胞浸润，或者散在局灶性的炎细胞浸润。有的文献提到说像可卡因类药物引起的心肌炎，炎细胞分布比较有特点，主要是在心肌间质的小血管周围围绕分布。在病毒性心肌炎的早期，同样可以见到大量的中性粒细胞浸润，这种情况下不可一味的认为是细菌感染源所致。
心肌炎多伴有灶性的心肌细胞坏死
一般心肌炎确实不难诊断，但是有一种心肌炎，不但致死率极高，而且镜下特点与一般心肌炎不同。这就是巨细胞心肌炎。巨细胞心肌炎在青年人群当中多见，前文说了，致病因素不明。发病到死不过几天到一周的时间，死亡率极高。临床诊断除非是心肌组织活检，否则依靠血象和非侵入性检查很难确诊。
肉眼检查可能有心室扩张或者心肌肥厚改变。镜下检查可以见到广泛的心肌细胞坏死，伴有炎细胞，主要是大量的淋巴细胞，部分嗜酸性和浆细胞，偶尔有中性粒细胞，散在分布的多核巨细胞为主要镜下特点。
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