热点文章汪道文爆发性心肌炎救治
作者:李晟(华中科技大学同医院)汪道文(华中科技大学同医院)
心肌炎是由多种原因引起的心肌损伤，病原体以病毒多见，包括腺病毒、肠道病毒、巨细胞病毒、EB病毒、和流感病毒等。临床上可以分为急性期、亚急性期、和慢性期。急性期一般持续3到5天，以病毒复制对心肌造成为主；亚急性期以免疫反应为主要病理生理变化，少数病人进入慢性期，表现为心肌收缩力减弱、心肌纤维化、心脏扩大。
爆发性心肌炎是心肌炎的一种特殊类型，主要特点是病情进展极其迅速，患者很快出现泵衰竭和循环衰竭，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期死亡率极高。值得注意的是，本症早期死亡率虽高，但患者一旦度过急性危险期，长期预后则非常好。一项11年随访研究的结果显示其生存率比普通急性心肌炎显著为高（93％对45％），长期生存率与普通人群几乎没有差别。另外，患者多为平素身体健康，无基础器质性疾病的青少年或青壮年，因此，对爆发性心肌炎早期积极救治，具有特别重要意义，一线临床医师在思想上应高度认识。一旦怀疑或拟诊本症，需高度重视，快速反应，动员所有力量，全方位救治。
一、积极的一般支持治疗
绝对的卧床休息，减少探望，减少情绪波动；吸氧；清淡、易消化而富含营养的饮食，补充各种水溶性和脂溶性维生素；药物护胃、护肝、营养心肌。物理降温，或应用激素降温，不主张应用非甾体类药物降温。
二、严密监测
收入重症监护病房，24小时特护；严密监测和控制出入水量，严密监护心电、血氧和血液动力学各项指标；监测血象、心肌酶谱、血气、肝肾功能、血乳酸、电解质、凝血功能等各项实验室指标；一日一次床边胸部平片、一日一次床边心脏B超。
三、抗病毒治疗
达飞（Oseltamivir）、Zanamivir抑制流感病毒的神经氨酶；鸟苷酸类似物阿昔洛韦（Acyclovir）对EB病毒等DNA病毒有效，更昔洛韦（Ganciclovir）则对巨细胞病毒有效，都需要早期使用。抗生素应配合使用。干扰素可以试用。
四、大剂量皮质激素
具有抑制免疫反应、抗炎、抗休克、抗多器官损伤等多种作用。推荐每天至少给予mg的甲基强的松龙。
五、免疫球蛋白（IVIG）
中和病毒和Fc受体，可改善左心室功能、减少恶性心律失常发生和死亡。常规剂量为每天10-20g，推荐每天40g大剂量使用。
六、血液净化（CRRT）
去除毒素，去除有害免疫因子。合并肾功能损伤时，更应早期积极使用。
七、主动脉球囊反搏（IABP）
减少心脏后负荷，减少心脏做功，增加心脑等重要脏器血供。在血流动力学不稳定患者，减少血管活性药物使用及使用剂量。
八、呼吸循环机械生命支持
呼吸机可作为急性左心衰的辅助治疗手段，改善肺功能，降低患者劳力负荷。V-A模式体外膜氧合（ECMO），可让心肺得到休息，为其功能恢复赢得宝贵时间，对于特别危重患者，如心源性休克、心脏指数小于2.0L/min/m2、血乳酸大于2mmol/L者，应积极使医院进行进一步救治。
总之，由于爆发性心肌炎临床特殊性，临床医师应做到高度重视，及早识别和预判，及早实施全方位救治，严密监护，不言轻易放弃，将最新的一些抢救措施如CCRT和ECMO等应用到位，争分夺秒，以期大幅度提高救治存活率，挽救患者生命。
