ESC2016房颤管理新认识聊聊
整合管理，加强团队合作
房颤是一种全球化疾病，随人口老龄化进程，其患病率居高不下。传统的房颤治疗主要包括：①急性发作时的节律和心率控制；②控制心血管危险因素，降低不良事件风险；③评估卒中风险，口服抗凝药物；④长期控制心室率，保留左室功能；⑤减轻患者不适症状。
其中，口服抗凝药作为房颤治疗的基石之一，可降低近35%的死亡风险。然而，临床实践中仅68%的首诊房颤患者接受了口服抗凝药治疗，在CHA2DS2-VASc评分≥2分的高危人群中，仍有36.9%的患者尚未启动抗凝治疗。
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据此，荷兰阿德莱德大学的JeroenHendriks教授指出，房颤管理仍面临着诸多严峻挑战。首先，复杂病例急遽增长带来了多重健康问题。其次，患者的治疗需求不断提高，长期健康服务迫在眉睫。为了更好地满足患者的诊疗需求，房颤患者的长程整合管理模式应运而生。
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整合管理模式强调患者积极参与其中，与包括全科医师、心内科医师、神经科医师、心外科医师及健康顾问在内的临床团队一起，共同进行治疗决策。同时，通过远程移动医疗设备监测患者的治疗情况，加强治疗的依从性与有效性，优化房颤管理。年ESC房颤指南中也对此类综合管理模式进行了IIa级推荐，证据等级B级。
减重或逆转心房纤维化
过去数十年间，无论欧美或亚洲人群，无论男性或女性，肥胖的发生率均大幅增长。肥胖的发生往往与房颤的发病相伴随。年JACC杂志EP子刊发表的一项meta分析显示，纳入，例患者的51项研究中，BMI每增长5个单位，房颤发病风险即升高29%。
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肥胖引起的高血压、血管疾病、睡眠呼吸暂停、心包脂肪浸润及机体炎症反应，均可促进房颤的发生发展。肥胖及超重患者较普通人群存在更为显著的心肌纤维化，这可能为房颤的发生提供了新的基质。
既往在绵羊模型上进行的试验结果显示，与对照组相比，肥胖绵羊的心肌组织活检可见明显的心房肌纤维化，经饮食限制减重15%后，心房纤维化可出现一定程度的逆转，进一步减重30%时，心房肌组织可恢复至较对照组无明显差异。这一发现提示我们，肥胖相关的心肌纤维化经减重后或可逆转。
为明确减重在房颤人群中的治疗效果，年刊登在JAMA上的一项研究纳入例BMI＞27kg/m2，腰围＞cm的男性或腰围＞90cm的女性，将其1：1随机分入治疗组和对照组，从体重控制及运动、调脂、降压、降糖、治疗睡眠呼吸暂停等五大方面进行干预，同时限制其烟酒摄入。随访至15个月时，患者的腰围及体重均明显下降，房颤症状评分逐渐改善，房颤的发生率及持续时间亦明显减少。年发表于JACC上的LEGACY研究结果也证实了这一结论。
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PrashanthanSanders教授认为，肥胖可与其他危险因素相互叠加，可显著增加房颤的疾病负担和发病风险。减重治疗或可有效逆转心房重塑，减少患者心悸症状，最终改善其临床预后。
适度运动，过犹不及
年ESC房颤管理指南明确指出，虽然中等强度的规律运动有助于预防房颤，长期从事高强度体育锻炼却会明显加重房颤发生风险（I级推荐，证据等级A级）。
运动诱导的房颤发生，可能受个体差异和运动特点两方面的影响。
1.个体差异
年BMJ刊登的一项研究对共计万瑞典年轻男性的血管疾病及心律失常风险进行了评估，研究群体的平均年龄为18岁，通过自行车功率计试验判断其运动能力。平均随访26年，运动能力较强者的房颤/房扑患病率明显升高。
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然而，同年发表于Circulation的另一项研究却显示，随着运动强度的增加，房颤的发生风险逐渐下降。该研究纳入了64，例平均年龄（54±13）岁的被试者，采用跑步机作为测试工具，平均随访5.4年。
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EduardGuasch教授表示，上述两项研究结果截然不同的主要原因，在于纳入人群存在差异。前者入选的为身体健康的中青年男性，后者入选的则为中老年男女性，多合并高血压、糖尿病等心血管危险因素。既往已有研究显示，运动相关的房颤主要见于男性，而与女性并无关联。
2.运动特点
①运动持续时间：FUTURE研究为一项针对孤立性房颤患者的病例对照研究，发现运动时间控制在2小时以内时，房颤风险随时间延长逐渐降低，当运动时间突破2小时后，房颤风险却呈快速升高趋势。
②运动强度：多项研究显示，轻-中度的运动强度可起到预防房颤的功效，不运动或从事高强度运动，房颤风险均明显上升，风险曲线呈“U型”改变。
③运动类型：运动类型不同，房颤发生风险亦存在显著差异。其中马拉松运动员发病风险增加8.8%，自行车运动员增加10%，滑冰运动员增加13%，手球运动员则高达30%。
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究竟运动诱发房颤的可能机制是：首先，高血流动力学、运动性低血压、亚临床心肌炎和氧化应激引起的心房纤维化与心房扩张为房颤的发生提供了基质。其次，运动员较普通人群心房张力增加，更易出现房性期前收缩，触发房颤。同时，副交感神经兴奋性增加在房颤的发生发展中起到了一定的调节作用。
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