郑昭芬心源性休克诊断治疗进展
年10月13日，第二十七届长城国际心脏病学会议在京召开。在14日举办的心力衰竭教育培训专场中，医院心内科的郑昭芬教授做了题为“心源性休克诊疗进展”的精彩报告。
心源性休克（CS）主要是指心输出量减少导致的末梢器官低灌注的危急状态。其诊断标准包括三点：
①低血压，SBP＜90mmHg或平均动脉压＜65mmHg，持续30分钟；或需要血管加压药才能使血压＞90mmHg；
②组织低灌注状态，例如意识障碍、皮肤湿冷、苍白、紫绀、少尿（＜30ml/h）、血清乳酸增高；
③心输出量减少和肺充血，CI≤1.8L/min?m2或≤2.2L/min?m2（有循环支持）；左室充盈压或PCWP≥18mmHg。
一、常见病因
统计学证据显示，心源性休克的常见原因包括以下几点：
?慢性心衰急性失代偿
?急性心梗
?瓣膜性心脏病
?顽固性室速/室颤
?脓毒症
?急性心肌炎
?心脏或肺移植术后
?肺栓塞
?主动脉疾病
二、CS临床演变的四个阶段
①前休克状态：有发展成休克的高度危险；
②轻度休克：对低剂量的正性肌力药物/缩血管药物反应良好；
③严重休克：对高剂量正性肌力药物/缩血管药物、IABP有反应，可能LAVD；
④严重顽固休克：对高剂量正性肌力药物/缩血管药物、IABP无反应，LVAD。
三、治疗
心源性休克的治疗应该包括病因治疗、稳定血流动力学、保护重要脏器功能及稳定内环境。本次郑教授的报告主要就稳定血流动力学方面进行了讲解，即正性肌力药物、血管加压药及机械辅助循环。
药物治疗
正性肌力药物多巴酚丁胺是心源性休克患者的常用药，但是由于部分患者长期应用β受体阻滞剂，所以不适合使用多巴酚丁胺。这类患者可选择左西孟旦或磷酸二酯酶峰抑制剂。年发表于《CritCareMed》的一项研究发现，急性心梗及心源性休克患者（n=62）应用左西孟旦后的存活率明显高于伊诺昔酮。
以往常用的血管加压药是多巴胺。年发表于《新英格兰医学杂志》的一项多中心随机研究（n=）显示，休克（败血症休克、心源性休克及低血容量休克）患者应用去甲肾上腺素（剂量维持MAP≥65mmHg）后的存活率有高于多巴胺的趋势；心源性休克亚组去甲肾上腺素的治疗优势非常明显。
具正性肌力或升压或两者兼备的治疗急性心衰的药物
机械辅助循环
年发表于《CritCareMed》的研究显示，IABP+ECMO（应用IABP+多巴胺60μg/kg/min后收缩压≤75mmHg）治疗组STEMI伴严重心源性休克患者的30天存活率显著高于IABP组。这提示ECMO的疗效可能优于IABP。但是ECMO成本较高，所以治疗时还需考虑社会经济因素。数据显示，LVAD在改善心脏指数、维持平均动脉压等方面都优于IABP，但遗憾的是没有得到临床获益，两者的30天死亡率相似。
年ESC心衰指南对心源性休克患者的治疗推荐如下：
四、保护重要脏器功能、稳定内环境
?呼吸衰竭：氧疗、无创/有创机械通气
?急性肾功能衰竭：床旁血液过滤
?急性肝功能不全：护肝
?应激性溃疡：质子泵抑制剂
?败血症：抗生素
?稳定内环境
小结
重视心源性休克的病因治疗，尤其是急性心梗患者积极再灌注治疗；
药物：①正性肌力药物选择多巴酚丁胺，对于长期应用β受体阻滞剂的患者选择左西孟旦或磷酸二酯酶峰抑制剂；②血管加压药选择去甲肾上腺素或多巴胺；
辅助循环：①严重顽固性心源性休克患者，ECMO可能优于IABP；②与IABP相比，LVAD能获得更稳定的血流动力学，但并发症增多，30天死亡率无差异；
注重保护重要脏器，维持内环境稳定。
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