文献解读持续肾脏替代治疗联合血液灌流
急性病毒性心肌炎(AVM)是由病毒感染引起的心肌局限性或弥漫性急性炎性病变，一般预后较好，但急性重型病毒性心肌炎(SAVM)病情严重，预后差，病死率可达20%。病毒性心肌炎的确切发病机制目前仍不清楚，一般认为与病毒的直接损伤和自身免疫、变态反应等炎性反应有关。持续肾脏替代治疗(CRRT)及血液灌流(HP)技术在清除炎性递质、减轻炎性反应、维持水电解质平衡方面具有明显的优势，本回顾性分析研究发现：CRRT联合HP（健帆HA）技术治疗SAVM可以明显改善患者临床症状、心脏功能，稳定血流动力学，同时受损的肝肾功能也得到不同程度的改善。1资料与方法1.1一般资料选取年1月至年12月西安医院行CRRT联合HP治疗的7例SAVM患者为研究对象，其中男2例，女5例，年龄14～38岁。患者均符合SAVM的诊断标准:阿-斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾衰竭、持续性心动过速伴低血压或心肌、心包炎等1项或多项临床表现。排除标准:(1)心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白、B型脑钠肽氨基末端前体(NT-proBNP)、超声心动图、肾功能等资料不全者；(2)既往有高血压、冠心病、风湿性心肌炎、心肌病、甲状腺功能亢进、心律失常、慢性肾炎病史者；(3)因药物影响、代谢性、中毒性和结缔组织疾病(如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)等引起的心肌病变者。1.2治疗方法患者入院后均给予常规治疗，根据患者病情给予临时起搏器置入度过危险期。常规治疗后若心力衰竭改善不显著、肾功能持续恶化、出现呼吸衰竭则转入ICU，并行CRRT联合HP治疗。1.2.1常规治疗(1)吸氧及呼吸支持:患者给予吸氧治疗，在出现呼吸衰竭时给予无创呼吸机辅助通气或气管插管呼吸机辅助通气；(2)拮抗炎性反应、减轻水肿，消除变态反应，甲泼尼龙40mg静脉滴注2次/d，免疫球蛋白10～20g静脉滴注；(3)营养心肌，抗自由基，静脉滴注果糖二磷酸纳、维生素C、左卡尼汀、黄芪注射液、辅酶Q10等；(4)维持循环稳定，增强心肌收缩力，多巴胺或去甲肾上腺素维持血压，必要时加用正性肌力药多巴酚丁胺增加心输出量。1.2.2CRRT联合HP治疗若患者耐受平卧位，采用Seldinger法经颈内静脉置入双腔深静脉管作为体外循环通路，否则经股静脉置入双腔深静脉管建立体外循环通路。采用连续性血液净化仪(GAMBROPrisma)进行CRRT治疗，选择连续性静脉静脉滤过(CVVH)模式，血滤器采用AN69膜，置换液流量ml/h，血流量～ml/min，根据患者循环情况决定超滤量，置换液采用碳酸氢盐配方，根据电解质检测结果调整钾、镁、钙用量，根据患者肾功能改善情况适当延长CRRT治疗时间。采用与血滤器串联的方法行全血灌流或行血浆分离吸附方法进行HP，灌流器采用珠海健帆生物科技股份有限公司HA灌流器，HP治疗3～5d，1次/d。1.3观察指标患者治疗前均行心电图、超声心动图检查，监测治疗前和治疗后72h心肌酶谱、NT-proBNP、肝肾功能和凝血指标。1.4统计学方法采用SPSS11.0软件进行统计分析，不符合正态分布的计量资料以M(P25，P75)表示，组间比较采用WilcoxonW检验；描述性分析治疗前后肝肾功能及凝血功能的变化。以P＜0.05为差异有统计学意义。2结果2.1治疗前实验室检查2.1.1心电图患者心电图均有ST-T段改变，1例出现Ⅲ度房室传导阻滞，室性心律失常，给予临时起搏器置入治疗；1例出现频发的室性心动过速、心室纤颤，经及时心肺复苏、除颤后转复，经CRRT联合HP治疗后未再发作；1例出现频发室性期前收缩。2.1.2超声心动图6例出现心肌受累，室间隔运动减弱，4例左心室扩大，4例左心室射血分数(LVEF)＜50%，2例有心包积液。2.2临床转归3例需机械通气辅助通气，其中2例给予无创呼吸机辅助通气，1例给予气管插管呼吸机辅助通气治疗4d；1例放置临时起搏器患者经治疗后心律失常消失，拔除临时起搏器，经冠状动脉造影确诊无冠状动脉病变；2例出现室性心律失常的患者治疗后消失；1例持续行CRRT治疗10d。患者经CRRT联合HP治疗后均好转出院。治疗前有4例患者需血管活性药物维持循环稳定，在CRRT治疗过程中，血管活性药物逐渐减量，在治疗4d后均停用血管活性药；1例患者X线检查可见明显肺水肿，治疗后复查肺水肿消失2.3治疗前后心肌酶谱及NT-proBNP水平变化
患者治疗后乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、NT-proBNP水平均低于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05，见表1)。
2.4液体平衡
患者在行CRRT联合HP治疗过程中根据患者血流动力学状况调整每日超滤量，在血流动力学稳定情况下维持液体负平衡，患者治疗总的液体平衡为(-±)ml。2.5治疗前后肝肾功能及凝血功能的变化治疗前有5例出现肝功能损害，丙氨酸氨基转移酶(ALT)、AST升高，经CRRT联合HP治疗后4例下降；治疗前有3例出现肾损害，经CRRT联合HP治疗后均好转，尿量正常；2例患者治疗后凝血酶原时间(PT)缩短(见表2)。
3讨论3.1病原学SAVM病情危重凶险，病死率高，预后差，文献报道死于心肌炎的患者占心脏猝死的8.6%，而病毒感染是急性心肌炎的主要原因。血清流行病学研究显示，急性心肌炎患者肠道病毒滴度增高，但在致死性急性心肌炎患者心肌组织中并未培养出病毒。随着分子生物学技术的进步，目前已确定有20余种病毒感染与急性心肌炎的发生有关。近年来致病病毒谱也发生了变化，由肠道病毒感染导致的急性心肌炎发病率在逐年下降，其他病毒如腺病毒、细小病毒B19、流感病毒、丙型肝炎病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒等感染所致急性心肌炎发病率逐渐上升。本研究纳入患者相关病毒学的血清学检查均无阳性结果，说明对于病毒性心肌炎的病原学诊断可能还需心肌组织的分子生物学检查进一步明确。3.2病理学病毒感染后直接侵袭心肌细胞，破坏细胞骨架蛋白，导致心肌细胞死亡，诱发自然杀伤细胞、干扰素γ（INF-γ）、一氧化氮（NO）参与的免疫反应，抗原呈递细胞吞噬释放的病毒颗粒和心肌蛋白，转运到局部淋巴结，多数患者在此阶段就会恢复，但有部分患者产生针对病毒和心肌成分(如肌球蛋白和β1受体)的抗体及产生过度的炎性反应，进一步损害心肌组织。病毒感染的急性阶段可以检测到炎性因子及炎性趋化因子的表达，包括白介素（IL）-1、IL-2、IL-6、IL-10、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、IFN-γ等，这些炎性因子作为病毒感染的第一道防御机制发挥积极作用，但其过度表达则会损伤其他脏器，导致多器官功能障碍，甚至多器官功能衰竭。因此通过免疫抑制或免疫调节，调控炎性递质成为治疗急性心肌炎尤其是SAVM的重要治疗策略。3.3实验室检查由于炎性细胞浸润，导致心肌细胞损伤坏死，实验室检查可见心肌损伤标志物明显升高。本组结果显示，CK、CK-MB、LDH均明显升高，同时反映心室壁应激的标志物NT-proBNP也明显升高，说明患者存在明显的心肌细胞损伤和心功能不全。除此之外，部分患者ALT、AST及BUN、Cr水平升高，表明其出现肝肾功能损害。本组患者经采用CRRT联合HP治疗后，反映心肌损害和肝肾功能损害的指标均改善，表明CRRT联合HP治疗可有效减轻由于炎性反应导致的心肌损害和其他脏器的损害。3.4CRRT联合HP治疗机制CRRT技术通过对流、弥散、吸附等作用清除循环中的中小分子毒素，不仅可替代肾脏功能，还可调整免疫反应，清除循环中的炎性递质，如TNF-α、IL-lβ、IL-6、IL-8等。据报道，采用CVVH模式治疗SAVM可明显改善患者临床症状，保持血流动力学稳定，改善预后，降低病死率。但CVVH模式对于大分子的炎性递质及具有活性作用的TNF三聚体清除能力不足，而且血液滤过膜治疗数小时后处于饱和状态，失去吸附能力。珠海健帆HA血液灌流器采用树脂作为吸附剂，当血液与其接触时可以吸附分子量在0.～40.KD的水溶性和脂溶性物质，清除炎性递质及血浆内毒素，减轻或防止炎性反应，改变炎性反应过程，调节和重建机体免疫稳态，改善脏器功能。因此与传统治疗方法比较，CRRT联合HP能够更加有效清除炎性递质，减轻其对心肌细胞的损害，减轻临床症状，避免器官机能的进一步损害。综上所述，本研究发现CRRT联合HP技术治疗SAVM可以明显改善患者临床症状、心脏功能，稳定血流动力学，同时受损的肝肾功能也得到不同程度的改善。（文章要点摘自：石秦东,李昊,滕琰,郭利涛,刘红娟,王雪.中国全科医学.年5月第18卷第14期.）
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