中老年女性,发热伴肌肉疼痛,这个疾病不要
患者，女，64岁，既往体健，因「头痛1月，发热20余天」于-11-20入院。患者入院前1月余无明显诱因出现头部胀痛，程度中等，每次持续2-3小时后可自行缓解，活动或头部摆动时加剧，夜间明显，无恶心、呕吐，无眩晕、耳鸣、黑矇、晕厥，无意识障碍、四肢抽搐等不适。入院前20医院就诊，测体温38.8℃，头颅MRI：两侧脑室旁、半卵圆中心及额叶多发腔隙性脑梗塞；颈动脉B超：双侧颈动脉内中膜略增厚。予解热镇痛治疗后头痛有好转。后出现乳房胀痛、四肢肌肉酸痛，伴晨僵，仍有发热，伴尿痛，尿液浑浊，感胸闷，无畏寒、寒战、盗汗，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腰痛等不适，查乳腺B超、DR、MRI示乳腺增生，胸部CT示左肺上叶下舌段结节、右肺下叶纤维灶，口服「加巴喷丁胶囊、氨酚曲马多片」镇痛治疗，四肢肌肉酸痛无明显缓解，为进一步诊治到我院就诊。查血常规+CRP：WBC10.34*/L，N82.5%，HGBg/L，PLT*/L，CRP.8mg/L，ESRmm/h，拟「发热待查」收住入院。患者入院后检查如下，生化：ALB23.6g/L，GLB38.8g/L，ALT18U/L，AST22U/L，LDHU/L，CK47U/L；IgG17.1g/L；尿常规：尿潜血+，尿蛋白+，WBC.4个/μl，细菌计数.8个/μl；ANA、PCT、ANCA、类风湿因子、肿瘤标志物、免疫固定电泳等检查无异常。患者尿常规异常，伴有尿路症状，考虑「尿路感染」，予哌拉西林他唑巴坦针经验性抗感染治疗，但效果不佳。患者头痛明显，予完善腰椎穿刺排除颅内感染，脑脊液常规和生化无异常，颅内感染依据不足。患者主要表现为四肢近端肌肉疼痛和压痛，但肌酸激酶正常，予完善肌电图：1.所检肌针极肌电图检测未见异常。2.上下肢所查周围有髓神经未见异常；右大腿MR：右侧闭孔外肌、股骨骨内侧肌、骨中间肌及骨外侧肌片状异常信号区，炎性肌病可能，请结合临床（图1）。图1综合病程、性别和年龄，CRP和ESR明显升高，抗感染效果不佳，大肌群疼痛，MR示多发肌肉信号改变，肌电图和肌酸激酶正常，考虑「风湿性多肌痛」可能，予进一步完善PET/CT排除肿瘤性病变，PET/CT：双侧颈部、双侧腋窝、双肺门及纵隔内、腹膜后、双侧盆壁多发淋巴结显示，FDG代谢轻度增高；脾肿大，脾脏FDG代谢轻度增高；以上首先考虑非感染性炎性改变，请结合临床。双侧上、下肢肌群未见明显异常FDG代谢增高灶。大动脉走形未见FDG代谢增高灶（图2）。图2请风湿免疫科会诊考虑「风湿性多肌痛」，予洛索洛芬对症治疗，患者体温逐步恢复正常，复查CRP明显下降，予好转出院。病例讨论风湿性多肌痛(PMR)是以颈、肩胛带和骨盆带肌肉疼痛、晨僵伴有发热、ESR升高等全身反应的一种综合征，几乎只累及50岁以上的成人，该病被认为可能与巨细胞动脉炎相关。满足以下3条标准可以作出诊断：①发病年龄≥50岁；②两侧颈部、肩胛部或及骨盆部肌痛晨僵；③ESR≥40mm/h或小剂量糖皮质激素有效。PMR病因不明，一般为良性过程，推荐在PMR患者中使用小剂量糖皮质激素作为首选用药，一般泼尼松12.5-25mg/d作为最小有效起始剂量，1周内症状即可迅速改善，CRP可短期恢复正常，ESR逐渐下降，2-4周后泼尼松缓慢减量，每2-3周减2.5mg，维持量5-10mg/d，随着病情稳定时间的延长，部分患者的维持量可减为3-5mg/d，大约半数患者可在1-2年后停止治疗。作者：虫爸单位：医院感染病科
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