科普频道免疫检查点抑制剂不良反应之IC
1.根据医院的研究数据中，ICIs相关心肌炎的发生率为1.14%，其中高达46%的患者出现主要不良心脏事件(心血管死亡、心脏骤停、心源性休克和血流动力学不稳定的完全性传导阻滞)。
2.单用抗PD-1、抗PD-L1或抗CTLA-4治疗时心肌炎发生率分别为0.5%、2.4%或3.3%，而抗PD-1联合抗CTLA-4或抗PD-L1联合抗CTLA-4治疗时心肌炎发生率分别为2.4%或1%。
3.除两种ICIs联合治疗较单药治疗可能增加心肌炎发生率外，有研究提示既往有糖尿病、心力衰竭、急性冠脉综合征(acutecoronarysyndromes，ACS)病史或年龄80岁可能增加心肌炎的发生风险。
ICIs相关心肌炎临床特点1.临床表现
患者初起可仅有乏力、心悸和气短等，进一步发展可能出现端坐呼吸、下肢浮肿，甚至猝死等临床表现。典型心肌炎临床综合征包括心悸、胸痛、急性或慢性心力衰竭，以及心包炎、心包积液等一系列表现。
2.辅助检查
实验室检查约90%的ICIs相关心肌炎患者出现肌钙蛋白(cTn)水平升高，约70%的心肌炎患者出现利钠肽(BNP或NT-proBNP)水平升高，其他如肌红蛋白(Mb)、肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)、天门冬氨酸氨基转移酶以及乳酸脱氢酶等均可升高，如同时合并肌炎则Mb和CK显著升高。心电图异常包括ST-T改变、房室传导阻滞、各类房性/室性心律失常等。约不到50%的患者超声心动图可见左室射血分数（LVEF）下降，其中部分患者表现为严重左室收缩功能异常(LVEF35%)，可能有节段室壁运动异常、弥漫性左室收缩功能减退、心腔扩大或室壁增厚等改变。
3.可能伴随其他器官免疫不良反应
部分患者可能同时出现包括心肌炎在内的多器官免疫不良反应，如免疫性肝炎、免疫性肺炎、免疫性肌炎或重症肌无力等，其中心肌炎合并重症肌无力或肌炎最为常见，甚至有时以肌炎、重症肌无力等为首发表现，随后才出现心肌炎表现。
诊断由于ICIs相关心肌炎的症状、体征及辅助检查均缺乏特异性，明确诊断相对困难。在实际临床工作中，更多的是“可能性较大的心肌炎”和“有可能的心肌炎”。详见表1、2治疗1.停用ICIs
2.轻中度的免疫性心肌炎,强的松或甲泼尼龙初始剂量1-2mg/kg/天进行治疗。
3.对重症型和危重型心肌炎患者推荐静脉注射甲基强的松龙(1g/d)冲击治疗3~5天，病情改善后甲基强的松龙改为1~2mg/kg/d,后酌情开始缓慢减量直至心脏损伤生物标志物恢复到基线水平后停用。
4.血流动力学不稳定者，可加用抗胸腺细胞球蛋白、麦考酚酸盐、英夫利昔单抗等其他免疫抑制剂治疗。
患者教育目前尚无证据明确ICIs相关心肌炎的高危人群，但专家建议，有以下情况者需格外留意：
1.患有自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎；
心血管疾病及心肌受损，心梗、既往抗肿瘤治疗导致左心室功能失常；
2.既往使用过心脏毒性药物/手段治疗，如蒽环类药物、曲妥珠单抗、小分子靶向药物、心脏放疗；
3.使用PD-1抗体联合CTLA-4抗体治疗的患者；
4.发生其它器官系统免疫性损伤患者。
5.另外，免疫性心肌炎的症状不是很容易鉴别，而免疫性心肌炎多伴有肌炎、重症肌无力免疫损伤，所以如果患者无诱因出现眼睑下垂、四肢乏力等“心脏”外表现，或出现心慌不适、心前区疼痛等心脏表现，都需及早向医生反映。
总结心肌炎是ICIs相关的高致死性免疫不良反应，因症状不典型，确诊时通常为严重阶段，早期、足量的糖皮质激素有助于改善患者预后，危重患者常需联合多种药物和非药物治疗措施，重启ICIs治疗需遵循个体化的原则，平衡患者肿瘤治疗的风险和获益，避免出现治疗肿瘤却加速患者死亡现象。
参考文献：《免疫检查点抑制剂相关心肌炎监测与管理中国专家共识（版）》
指导/郭人花教授
供稿/陈云
编辑/崔亚男
单位/南京医科大学第一临床医学院肿瘤科
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