病例分享严重多发伤重度脊髓损伤的截瘫患
康复病例分享
01
主观资料
基础资料
姓名：黄某某
性别：男
年龄：30岁
职业（原）：建筑工人
籍贯：河南省
就诊时间：.11.29
主诉（代）：外伤致双下肢无力3月余
现病史
患者缘于入院前3月余被高处重物坠落砸伤（具体情况不详），当时即出现双下肢无力并全身多处疼痛，由送至医院，经相关检查诊断为：“全身多发伤：1.胸部闭合性损伤、双侧多发肋骨骨折、左侧胸腔活动性出血、左侧血气胸、双肺挫伤；2.胸11粉碎性压缩性骨折、脊髓损伤、截瘫；3.颅脑闭合性损伤；4.左胫骨中上、中下段及腓骨中段骨折；5.失血性休克；6.腰4轻度压缩性骨折”。入院后积极抢救，急诊行“开胸止血＋左下肺叶切除术”。术后送ICU进一步治疗，并行“气管切开术”。病情趋于稳定后于3月前行“脊椎骨折切开复位固定术＋左胫骨骨折闭合复位髓内针内固定术”，术后双下肢仍无力。医院后行康复治疗，经针灸等康复治疗患者双下肢无力无明显改善。
后为行进一步系统康复综合治疗，于2月前入住我科。期间患者突发呼吸衰竭转入ICU，予机械通气支持、右侧胸腔引流管放置、支气管镜下吸痰、抗感染等治疗，患者病情稳定后出院。
患者出院后至医院骨科拟拔除胸椎固定针，后经检查该科认为无需取钉。为求康复治疗，患者遂出院再次就诊我科门诊，拟“脊髓损伤并截瘫”收住入院。
入院诊断
1.脊髓损伤并截瘫
2.胸部闭合性损伤：双侧多发肋骨骨折双肺挫伤双胸腔积液
3.颅脑闭合性损伤顶枕部硬膜外血肿左颞脑挫裂伤顶枕骨骨折
4.胸11骨折切开复位内固定术后
5.左胫骨骨折闭合复位髓内针内固定术后
6.左下肺叶切除术后
7.胸2、胸8压缩性骨折
8.腰4轻度压缩性骨折
9.右股骨内侧髁骨折
10.气管造口状态
11.右股骨远段内侧骨化性肌炎
12.右膝滑膜炎
02
客观检查
入院查体
体温36.6℃，脉搏91次/分，呼吸20次/分，血压/75mmHg，神志清楚，精神一般。
头颅无畸形。气切套管在位。左侧胸部可见一长约20cm手术疤痕，后背部正中可见一长约10cm手术疤痕，愈合佳。右下肺及左下肺呼吸音消失，右上肺呼吸音减弱，余肺呼吸音尚清，未闻及干湿性啰音。心率91次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无定点压痛及反跳痛，肝脾未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。左膝关节可见一长约2cm手术瘢痕，愈合佳；右膝关节肿胀畸形，浮髌征可疑阳性；双下肢无浮肿。骶尾部原压疮已基本愈合。
神经系统：神志清楚，听理解正常，可发生很低弱的声音，唇形可辨认。双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，双眼球各向活动好；双侧鼻唇沟对称；伸舌居中，咽反射存在。腹股沟以下平面触觉、针刺觉消失，双上肢肌力、肌张力正常，双下肢肌力0级，肌张力稍低，双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射等对++，双侧膝腱、跟腱反射减退，腹壁反射消失，双侧霍夫曼征、掌颌反射（-）。
康复评定
1
ADL评分：0分，属于重度功能缺陷程度，即日常生活完全依赖。
2
ASIA脊髓损伤分级为B级。
3
无法维持坐位平衡。
03
治疗经过
1.积极肺康复、顺利拔除气切套管
1.1积极呼吸功能训练，改善患者肺功能
患者因双侧多发肋骨骨折、左下肺叶切除，胸廓运动受限、肺功能欠佳。故积极应用膈肌起搏电刺激、被动手法及主动呼吸功能训练，并采用吹气球等方法辅助。入院后治疗3周，患者肺功能明显改善。
1.2全面评估患者咳嗽及排痰能力
经气切套管吸痰患者呛咳能力佳，且可部分自主咳出痰液（经气切套管）；复查胸部CT（.12.01）提示双侧胸腔积液较前吸收、右下肺和左肺实变及不张均较前明显改善。
1.3充分评估气道通畅性
.12.12行上气道三维重建检查示口咽双侧壁增厚、口咽腔变窄、声带增厚，气切套管周围未见明显息肉。随后予以气切套管试堵管、并堵管时“丙酸倍氯米松”经口鼻雾化，以减轻口咽腔水肿、炎症。.12.19行喉镜检查示咽部粘膜无充血、右侧声带稍充血，双侧声带活动可，双侧梨状窝对称。在充分评估、足够时间试堵管的基础上于.12.25顺利拔除气切套管。
2.积极膀胱功能锻炼、顺利拔除导尿管
2.1积极行膀胱功能锻炼
患者为胸10水平脊髓损伤、理论上可形成反射性排尿，于.02.09试拔除导尿管，但未成功。其后继续行膀胱功能锻炼，并夹闭尿管、定期开放。
2.2成功拔除导尿管后按需行间歇导尿
经过持续膀胱功能锻炼于.04.28成功拔除导尿管，但仍时有膀胱小便潴留，故按需行间歇导尿。其后继续行膀胱功能锻炼，患者小便自行排出顺利，自.06后未再行间歇导尿。
3.全面截瘫康复训练
3.1核心肌群训练
3.2座位平衡功能训练
3.3床椅转移训练
3.4双上肢肌力训练
3.5心肺功能训练（呼吸训练/下肢功率车/电动起立床）
3.6神经肌肉电刺激（诱发残存感觉）
04
患者经诊疗后情况及评估
患者经诊疗后情况
患者自主呼吸顺利、近1年未发生肺部感染；患者小便可自行排出，近5个月均未行间歇导尿；可独立完成进食、修饰、穿脱衣物、床椅转移。
康复评定
1.ADL评分：59分，属于中度功能缺陷程度，即日常生活部分依赖。在进食、修饰、穿衣、大小便控制、床椅转椅方面有了显著提高。
2.ASIA脊髓损伤分级为B级。
3.坐位平衡：三级（在外力干扰下，能恢复和维持原本的坐位体位）。
本文原创未经允许请勿使用
作者：林世聪
医院康复医学科，物理治疗师
指导：汪庆华
医院康复医学科，副主任医师
编辑：谢小婷
校对：林晶晶
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