从一例药物性肝损害看药物性肝炎的诊治思路
作者第二军医医院缪晓辉教授
病例资料
患者主诉：因呼吸道感染用抗生素治疗后发现肝功能异常一月余。
简要病史：患者，男，25岁。约5个月前（年10月5日）因“咽喉发炎”医院接受“头孢”静脉点滴及口服“头孢”治疗，共两周，症状消失。2个月前（年1月22日）再次因“咽喉发炎”医院接受“头孢”静脉点滴及口服“头孢”治疗，共两周后症状消失。1个月前体检时发现转氨酶升高：ALTU/L、AST73U/L、GGTIU/L，胆红素、白蛋白、球蛋白等正常；单核细胞升高（0.86×/L）、单核细胞比率升高（9.9%）、嗜酸性粒细胞升高0.52×/L）；嗜酸性粒细胞比率升高6%；腹部B超未见明显异常。自述无明显异常症状。医院予口服联苯双酯治疗。两年半前接种乙肝疫苗，“两对半”检查仅抗-HBsAb阳性。HAV、HCV相关病原学检查阴性。既往7年内曾有两次转氨酶升高史，其中一次明确发病前3个月曾服用阿奇霉素。自述有过敏性鼻炎，对磺胺过敏。患者BMI为22.4；无烟、酒嗜好；其祖父因肝癌去世，病因不详。
来我院就诊后检查自身抗体中抗核抗体（1∶、1∶0及1∶00）、抗线粒体抗体、抗双链DNA、抗肝肾微粒体抗体、抗平滑肌抗体及抗核小体抗体阴性，抗可溶性肝抗原抗体（弱阳性）。
诊疗分析：患者为年轻男性，属“过敏性体质”。本次转氨酶升高2个月前有用药史，但无明显症状。既往亦曾有过服用抗生素后转氨酶升高的异常病史。从病因上考虑，常见肝炎病毒感染可基本排除，也不存在酒精性肝病和脂肪肝。虽然抗可溶性肝抗原抗体弱阳性，但还够不上诊断自身免疫性肝病的标准。结合患者体质和病情特点，药物性肝损害可能性更大。停止服用所有无关药物，仅用甘草酸制剂，如甘草酸二铵保肝治疗。反对转氨酶升高不明显、没有症状的患者随意使用降酶药，尤其是在病因尚不明确的情况下。
讨论
药物性肝炎的损害机制分为两大类：一类是直接损害，属于药物的直接毒性作用损害肝脏细胞膜或细胞器，典型例子如较早用于抗血吸虫病的锑剂；另一类是间接损害。间接损害又包括药物代谢酶——细胞色素P异常（绝对量不足或遗传多态性）和自身免疫性损害两种损害机制。实际上，绝大多数药物性肝损害属于免疫损害，患者往往有药物过敏史或有家族史，曾有报道一个家庭中姐妹四人均对麻醉药过敏。
药物性肝炎的诊断依据包括以下几个方面：首先一定要有服药史，而且服药史要追问到6个月以上，药物性肝损害长达6个月的“潜伏期”并不鲜见。其次是排除其他原因引起的肝损害，即所谓排除法，第一位需要排除的是慢性病毒性肝炎，我国慢性病毒性肝炎发病率比较高，因此这一点就显得尤为重要。酒精性肝炎、非酒精性脂肪肝也是需要排除的，尤其是肥胖引起的脂肪肝近年来发病率不断增高，要在诊断中纳入排除或肯定的疾病。再次，非特异性免疫异常的指标，包括自身抗体和嗜酸性粒细胞计数增加等。最后值得一提的是肝穿刺病理检查。病理检查对于不明原因肝损害者判断肝脏组织损害程度，并进而指导临床用药有很大意义，但是对于病因诊断的辅助意义有限，要恰当实施。
药物性肝损害的处理应掌握以下几个原则：①是否和何时停止使用被怀疑的药物。“果断”地停止正在使用的药物有时并不现实，比如抗结核药物引起肝损害是很常见的，我们并不能因为轻度肝损害就停止抗结核治疗。②要全面评价肝损害程度，这有助于指导治疗。临床上，药物性肝损害常常有肝内胆汁淤积的表现，一般的退黄治疗很难奏效，往往需要使用糖皮质激素。③适当使用保肝药物，甘草酸制剂的正负面作用均适用于药物性肝炎，因此可以考虑为首选；④合并其他肝病时的处理需要十分慎重，尤其是合并病毒性肝炎者，一方面要认真分析本次肝损害中病毒复制因素（免疫激活）和药物因素所占的比重，另一方面要果断地启动抗病毒治疗的方案。但是，如果要选择干扰素治疗就必须在消除药物损害的因素之后。
