罕见并发症眼周肉毒毒素注射后,病毒性
偏侧面肌痉挛
偏侧面肌痉挛（hemifacialspasm，HFS）以一侧面神经所支配的面部肌肉的不可控制的、不自主抽搐为临床特征，影响患者的生活质量。美国食品和药物管理局于年批准A型肉毒毒素（BOTOX，AllerganInc.，Irvine，CA）用于斜视、眼睑痉挛和相关面肌痉挛的治疗。鉴于越来越多的证据支持其疗效，它已成为治疗偏侧面肌痉挛的标准一线用药。
肉毒毒素注射治疗面肌痉挛最常见的可逆副作用包括红斑、注射部位瘀斑、干眼症、口下垂、眼睑水肿、上睑下垂和面部肌肉无力。
最近，来自印度的眼科医生NibeditaDas等报道了一例罕见的肉毒毒素注射并发症，患者表现为病毒性角膜内皮炎，伴小梁网炎，无上皮和基质无疱疹。
患者详情
44岁印度女性患者，在过去一年半的时间里，因脸部左侧严重抽搐而来本诊所就诊，但没有任何结果。她过去没有外伤、全身疾病或头颈部手术的病史。根据斯内伦视力表，她矫正视力的最佳视力是右眼20/20和左眼20/40。
检查时，她的左眼睑不自觉地被强行闭合，脸向左侧轻微偏斜，患者睡觉时也有这种情况。右眼前段正常，左眼角膜下中央区有陈旧的上皮和中间质瘢痕。MRI及其他神经系统检查均正常。诊断为左侧偏侧面肌痉挛。
患者女，36岁，双侧鼻唇沟处红斑、丘脓疱疹5天。
根据标准方案，眼科医生给予25单位A型肉毒毒素（BOTOX，AllerganInc.，Irvine，CA）。在左上下眼睑内侧角和外侧角各2.5个单位的眼轮匝肌皮下注射，在皱眉肌、额肌和颧肌内注射（每个点5个单位）。在第一周的随访中，她的临床状况得到改善，面肌痉挛完全消失。
第三周，她出现在急诊室，左眼视力模糊，伴有畏光和红肿。斯内伦的视力表显示，她手术室矫正视力的最佳视力为20/80。裂隙灯检查有结膜周围充血，陈旧梭形间质瘢痕，轻度角膜水肿，前房有中度角质沉淀物（图1A-C）。
图1
她的眼压在外径为18毫米汞柱，在左眼为30毫米汞柱。临床表现提示病毒性内皮炎合并小梁网炎。这时，经进一步询问，她告诉我们，大约7年前，她同一只眼睛出现了红晕和模糊的视力。当地医生诊断为单纯疱疹病毒性角膜炎，当时对阿昔洛韦（3%）眼药膏有反应。
采用房水穿刺病毒聚合酶链反应检测单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒，检测结果均为阴性。使用RTvue模型RT-CAM系统（OptovueInc，Fremont，CA）进行的前段光学相干断层扫描显示基质水肿下内皮层有多个高反射穹顶状突起。根据病史、临床表现和治疗的时间事件（即肉毒毒素注射），该病例被暂时诊断为单纯疱疹性内皮炎的复发，可能是由于眼周注射肉毒毒素所致。
其他鉴别诊断可为急性前葡萄膜炎。但在裂隙灯检查中发现，先前的角膜疤痕以及水肿后的基质水肿和相关的角质沉淀物强烈提示病毒性内皮炎。眼压升高提示小梁周炎，这在病毒性角膜炎中很常见。
医生处理
图2
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口服阿昔洛韦毫克，每天5次，持续7天，然后每天2次，持续10周；同时给患者服用马来酸噻吗洛尔（0.5%）2次，氟罗米酮（0.1%）滴眼液，从标准治疗方案后的每天4次开始，每周逐渐减少剂量。
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1个月后，患者症状上有所改善，斯内伦视力表上最佳矫正视力为6/9，角膜水肿改善，角质沉淀物消失，无前房反应（图2A-C），眼压正常。
图2
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在18个月后的最后一次随访中，她没有复发。
可能的发病机制
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单纯疱疹病毒性角膜炎因其多发性复发和进展，是引起视力损害的重要原因。病毒在感染后仍潜伏在感觉和自主神经细胞中，其重新激活被认为是多因素的。再活化最常见于眼前段，表现为角膜上皮性角膜炎、基质性角膜炎、内皮炎和/或虹膜炎。
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根据疱疹性眼病研究，人口学数据和其他预测因素，如年龄、性别和种族，以及非眼部疱疹、季节性变化、上皮性角膜炎或精神性应激史，与复发无显著相关性。
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已发表文献中有证据表明单纯疱疹病毒性角膜炎可以在眼科激光或手术后复发，即激光辅助原位角膜磨镶术、激光虹膜切除术、激光小梁成形术、白内障手术、角膜成形术和胶原交联术，以及局部前列腺素类似物，如拉坦前列素。
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文献中仅报道眼周肉毒毒素注射后眼部单纯疱疹性角膜炎和带状疱疹性眼病的复发。Lingua等报道了一例肉毒毒素注射后3天内复发的单发性疱疹性角膜炎。Ramappa报道了一例55岁男性在眼周注射肉毒毒素治疗痉挛性内翻后HSV复发，在1周后发生基质坏死性角膜炎。Narang等人5报道了另一个病例，其中一名59岁男子在泪腺注射肉毒毒素治疗功能性溢泪3周后出现双侧上皮性角膜炎和基质水肿。
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在我们的病例中，患者没有上皮或间质受累，但她发展成HSV内皮炎。患者在聚合酶链反应中HSV1也呈阴性，但这一阴性结果并不能否定医生对HSV内皮炎的诊断，因为有大样本研究表明，实时聚合酶链反应中HSVDNA拷贝的增殖在内皮炎患者中的数量少于其他形式的疱疹性角膜炎。因此，在HSV内皮炎中，实时聚合酶链反应的病毒DNA产量较低。
在先前的病例报告中认为复发可能是巧合，也可能存在因果关系，这很难证明，需要进一步研究。本病例的医生认为眼周肉毒毒素注射和单纯疱疹性角膜炎的复发可能存在关联。这一点很重要，因为需要反复注射肉毒毒素，因为它的作用时间有限，因此反复出现疱疹病毒复活的机会。
因此，在注射眼周肉毒毒素之前，应该询问患者是否有疱疹性眼病的病史，提醒患者注意疱疹复发的可能风险，并建议对以前患有疱疹性眼病的患者进行适当的围手术期抗病毒预防。
参考文献
Das,Nibedita,Das,JoyeetaandBasak,Samar."ACaseofReactivationofHerpesSimplexVirusCornealEndotheliitisFollowingPeriocularBotulinumToxinAInjection."OphthalmicPlasticReconstructiveSurgery():Journals
OvidFullText.Web.07April...