新型冠状病毒肺炎合并肝功能异常1例病例报

新型冠状病毒肺炎合并肝功能异常1例病例报告

本文作者：

张国英1#冯旭娇1#王星宇2梁晋汾1闫跃武1张文平3*

（#共同第一作者；*通信作者）

通讯作者：张文平

作者单位：

1长医院感染性疾病科（）

2长治医学院临床一系级

3长医院心胸外科

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是由新型冠状病毒（-nCoV）感染引起的急性呼吸道传染病，爆发于湖北武汉。-nCoV属于β属的冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60～nm。患者多以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状[1]。发病早期可见白细胞总数（WBC）正常或减少，淋巴细胞计数（LYM）正常或减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶和肌红蛋白升高。本文就本院近期收治的1例COVID-19合并肝功能异常患者的诊治过程进行分析，现报道如下。

1.1主诉及现病史

患者男性，26岁，体重70kg，身高cm，体重指数24.2kg/m2，主因“干咳3天，伴发热1次”于年1月24日入院。起病急，入院3天前患者出现干咳，1～2次/d，期间发热1次，自测体温37.9℃，不伴咽痛、流涕、鼻塞，不伴咯血、乏力、盗汗，无胸痛、胸闷、呼吸困难等症状，饮水后体温下降至正常，医院，胸部CT检查显示心肺未见明显异常改变，当地疾病控制中心检测咽拭子-nCoV核酸阳性。后转入我院，行胸部CT示：右下肺背段胸膜下磨玻璃结节影，以“新型冠状病毒肺炎（普通型）”收住院。患者自发病以来，精神状态、食欲一般，大小便正常，睡眠一般。既往体健，无抽烟史，无嗜酒史，无高血压病及心脏病病史，否认输血史，否认乙型、丙型病毒性肝炎病史。患者为武汉某大学学生，自述入院前1周乘火车从武汉回家，否认武汉华南海鲜市场接触史，否认接触发热或有呼吸道症状的患者，家属中无发热或出现呼吸道症状者。

1.2入院查体

体温：36.8℃，脉搏：89次/分，呼吸：21次/min，血压：/91mmHg，指脉氧饱和96%（未吸氧状态下）。神清，精神状态一般，皮肤、巩膜未见黄染，无肝掌及蜘蛛痣，心肺未见明显异常，腹软，肝、脾肋下未触及，肝区无叩痛，腹部无压痛及反跳痛，双下肢未见浮肿。

1.3入院诊断

新型冠状病毒肺炎（普通型）

入院当日检查，血常规：白细胞（WBC）3.4×/L，淋巴细胞（LYM）1.01×/L；肝功能:谷丙转氨酶（ALT）68U/L，谷草转氨酶（AST）33U/L，总胆红素（TBIL）19.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）4.0μmol/L；血气分析（未吸氧状态下）：pH7.，PCO.0mmHg，PO.8mmHg；降钙素原（PCT）：0.08ng/mL；心肌3项、血沉、D-二聚体、甲型流感核酸检测、乙型流感核酸检测、乙肝五项、丙肝抗体、甲肝抗体、戊肝抗体、EB病毒DNA、人巨细胞病毒DNA均未见异常；上腹部彩超显示肝、胆、脾、胰、双肾均未见异常；胸部CT示：右下肺背段胸膜下磨玻璃结节影。遂确诊为新型冠状病毒肺炎（普通型）。入院后再次留取咽拭子标本行-nCoV核酸检测阳性（见表2），给予呼吸道、消化道隔离，抗感染（盐酸左氧氟沙星注射液0.5g，1次/d，静脉点滴）及山西省专家组开具中药制剂治疗。入院第4天患者偶有干咳，为评估病情，复查胸部CT示：右下肺背段胸膜下磨玻璃密度病变，较前病灶有所增大；经省级专家会诊决定加用抗病毒药物（洛匹那韦/利托那韦mg/50mg口服，1次2片，2次/d）+重组人干扰素a-2b（万IU，氧化雾化，2次/d）治疗。加用抗病毒药物后复查肝功能：TBIL60.8μmol/L，DBIL8.8μmol/L，转氨酶未见异常。此后，间断复查肝功能，结果均轻度异常（见表1），未予保肝治疗；每间隔2～3天对患者进行痰液、咽拭子标本-nCoV核酸检测，结果均为阳性。为再一次评估抗病毒疗效，入院第15天复查胸部CT示：右肺下叶炎症，病灶较前（入院第4天）范围略增大，经山西省及长治市专家联合会诊后，将洛匹那韦/利托那韦换为盐酸阿比朵尔（口服，0.2g/次，3次/d）抗病毒治疗。此后每3-4天复查胸部CT，病灶逐渐吸收、减少。换用抗病毒药物后患者无不适症状，第22天复查肝功能：ALT68U/L，AST38U/L，TBIL15.6μmol/L，给予双环醇（口服，50mg/次，2次/d）保肝治疗；入院第26天，因咽拭子-nCoV核酸持续不阴转，请示省专家建议更换抗病毒药物为磷酸氯喹（口服，0.5g/次，2次/d）。次日患者出现消化道不适症状，食欲不佳、厌油腻，化验肝功能：TBIL30.5μmol/L，DBIL5.7μmol/L，立即停用氯喹，加用异甘草酸镁注射液（静脉点滴，mg/次，1次/d）。治疗第30天行痰及咽拭子-nCoV核酸检测转为阴性。

目前肝功能检测结果：ALT50U/L，AST44U/L，TBIL28.4μmol/L，DBIL6.8μmol/L；连续2次痰及咽拭子-nCoV核酸检测阴性；胸部CT病灶明显吸收

3.1患者肝功能相关指标变化

指标

第1天

第5天

第7天

第10天

第16天

第22天

第27天

第31天

第33天

ALT（0～50U/L）

68

50

31

32

33

68

32

71

50

AST（0～40U/L）

33

23

19

22

21

38

33

87

44

TBIL（5.0～21.0μmol/L）

19.5

60.8

45.3

37.3

14.0

15.6

30.5

24.7

28.4

DBIL（0～6.8μmol/L）

4.0

8.8

8.3

7.0

3.1

3.0

5.7

5.5

6.8

表1患者住院期间肝功能检查结果

3.2-nCoV核酸检测结果

入院

天数

nCOV-ORF1ab

nCOV-N

咽拭子

痰液

咽拭子

痰液

第1天

阳性

-

阳性

-

第9天

阳性

-

阳性

-

第13天

阳性

-

阳性

-

第16天

阳性

阳性

阳性

阳性

第18天

阳性

阳性

阳性

阳性

第21天

阳性

阳性

阳性

阳性

第26天

可疑阳性

阳性

可疑阳性

阳性

第28天

阴性

阳性

阴性

阳性

第30天

阴性

阴性

阴性

阴性

第31天

阳性

阴性

阳性

阴性

第33天

阴性

阴性

阴性

阴性

第34天

阴性

阴性

阴性

阴性

表2患者住院期间-nCoV核酸检测结果（-表示未行该标本检测）

3.3胸部CT变化结果

图1患者入院后胸部CT结果

（第1天：右下肺背段胸膜下磨玻璃结节影；第4天：右下肺背段胸膜下磨玻璃密度病变，较前明显；第15天：右肺下叶炎症，符合病毒性肺炎CT征象，较前范围略增大；第19天:右肺下叶感染性病变，符合病毒性肺炎CT征象，较上次吸收、减少；第22天：右肺下叶感染性病变，病灶较上次吸收、减少；第26天：右肺下叶感染性病变，病灶较上次吸收、减少）

该患者符合《新型冠状病毒肺炎诊疗指南（试行第六版修正版）》[1]的诊断标准，为COVID-19确诊病例。整个治疗过程中，该病例肝功能持续轻度异常,且入院后检测咽拭子-nCoV核酸长时间持续不阴转。最新研究表明-nCoV进入人体细胞的受体是血管紧张素转换酶2（angiotensin-convertingenzyme2，ACE2）。复旦大学蓝斐课题组[2]发现针对健康肝脏中可以表达ACE2受体的细胞，采用转录组测序技术进行分类后，高达59.7%的胆管细胞特异性表达ACE2受体，而仅有2.6%的肝细胞可以表达该受体，COVID-19患者出现肝功能异常极大可能是由于胆管细胞受损所致，也不能除外药物和全身炎症反应因素。但是，魏双团队[3]在分析新型冠状病毒肺炎病例的临床特征时发现，29例患者的肝功能指标均无明显变化。刘川等[4]多中心回顾性研究结果提示COVID-19合并肝功能损伤在轻型和普通型患者中少见。刘映霞等[5]提示-nCoV感染的肺炎患者的血管紧张素II水平与病毒滴度和肺损伤程度高度相关，但没有提示与肝功能损伤相关。

查阅相关文献，总结新冠肺炎患者肝功能异常的原因主要包括：

1.-nCoV感染所致：①-nCoV可能影响肾素-血管紧张素系统中ACE2受体表达，或直接感染胆管细胞、肝细胞等；②-nCoV可能会诱发炎性因子瀑布样反应，尤其是肿瘤坏死因子（TNF）、IL-1、IL-6及IL-33等，这些炎性因子在病程中升高，介导肝脏的损害；③-nCOV会引起全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），从而导致患者出现发热、脉率快、WBC计数减低及呼吸急促等临床表现，而肝功能损伤则为全身炎症反应综合征的一部分；④-nCoV诱发过激的免疫反应可能也会引起肝脏损伤。2.患者基础性疾病所致：部分患者有肝脏及胆囊基础疾病，肝脏发生损伤的几率会升高。3.药物所致：药物也可能是导致肝损伤的因素，病史中需详细询问近期是否使用具有肝损伤的药物，如使用需进行药物性肝损伤的量化评分进行排除。

本病例结合肝炎病毒系列检查可除外甲肝、乙肝、戊肝、丙肝等病毒性肝炎；EB病毒DNA、人巨细胞病毒DNA阴性，可除外EB病毒及巨细胞病毒感染引起肝损伤；患者否认饮酒史可排除酒精性肝损伤；自身免疫性肝病需依靠自身抗体的检测，多见于女性，本患者为青年男性，无口干、脱发、关节疼痛、皮肤瘙痒等不适，暂不考虑此病。该患者以“发热”为主要症状入院，但入院时体温已正常，一般情况好，查体无呼吸急促、脉快等，辅助检查PCT略高于正常上限，C反应蛋白正常，不符合全身炎症反应综合征的诊断。由于条件限制，相关炎性因子未能检测，尚不能除外炎性因子在肝功异常中所起的作用。患者在入院前未使用对乙酰氨基酚、中草药等具有肝损伤的药物，入院当日查肝功能已经出现明显异常，排除药物性肝损伤。综上，考虑-nCoV感染导致肝损伤可能性大。而在入院后使用洛匹那韦/利托那韦、盐酸阿比朵尔、氯喹等说明书均标识有肝损伤，此时肝功能持续异常的原因或许是-nCoV持续感染引起，亦或与药物的共同影响有关。

由此，该病例报道提示医务工作者，在治疗感染COVID-19患者时，应注意监测肝功能变化，通过血清学等手段做好疾病的早期诊断和治疗，避免产生不可逆的肝脏病理变化，及时改善预后。

[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第6版）.

[2]XiaoqiangChai,LongfeiHu,YanZhang,etal.SpecificACE2ExpressioninCholangiocytesMayCauseLiverDamageAfter-nCoVInfection.bioRxiv,.

[3]陈蕾,刘辉国,魏双，等.新型冠状病毒肺炎29例临床特征分析[J].中华结核和呼吸杂志,,43(00):E-E.

[4]刘川,江自成,邵初晓,等.新型冠状病毒肺炎与肝功能损伤的关系初探：一项多中心研究[J].中华肝脏病杂志,,28(02):-.

[5]刘映霞,杨扬,张聪,等.新型冠状病毒(-nCoV)感染患者肺损伤相关的临床及生化指标研究[J/OL].中国科学:生命学:1-12.

长治医学院学报

编辑部-杂志

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